随州医保慢特病报销政策2024年（职工医保＋居民医保）

近日，随州市医疗保障局印发了《随州市基本医疗保险门诊慢特病保障实施办法》，自2024年1月1日起对基本医疗保险门诊慢特病相关待遇进行调整，今天社保100网总结了随州医保慢特病报销政策2024年，一起看看吧！

随州门诊慢特病病种有哪些

门诊慢特病病种目录执行全省统一的《湖北省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》，共37种，分为门诊特殊疾病和门诊慢性病。

①门诊特殊疾病

恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性。

②门诊慢性病

慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、冠心病、重症肌无力、强直性脊柱炎、脑血管病后遗症、肺源性心脏病、系统性硬化病、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、支气管哮喘、癫痫、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化、阿尔兹海默病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭，以及心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后。

随州门诊慢特病报销政策

门诊慢特病所使用的保药品、检查、检验、治疗、医用材料纳入报销范围。

起付标准：

门诊慢特病各病种不设起付线。

报销比例：

门诊特殊疾病，职工医保报销比例90%，居民医保报销比例70%（器官移植抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析居民医保按80%报销）。

门诊慢性病，职工医保报销比例80%，居民医保报销比例60%。

最高限额：

门诊特殊疾病，不单独设置年度支付限额，按照基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行；门诊慢性病，按病种设置统筹基金年度最高支付限额，多个病种均为门诊慢性病的，在待遇水平最高病种限额的基础上，增加待遇水平位居第二的病种限额标准的50%。

随州门诊慢特病认定流程

1、申请

参保人员可通过“湖北医疗保障”微信小程序、“鄂医保”支付宝小程序、湖北医保服务平台个人网厅等线上渠道或各级医保服务窗口、定点医疗机构等途径提交申请。

提交材料如下：《门诊慢特病病种待遇认定申请表》；医保电子凭证或本人身份证或社会保障卡复印件及两寸照片；二级及以上定点医疗机构病历资料（包括门诊病历或出院小结、检查资料）（盖章）。

2、认定

各级医保服务窗口收取的申请，由医保经办机构通过省医疗保障信息平台，将申请信息推送至门诊慢特病定点医疗机构；定点医疗机构收取的申请，由其负责将申请信息上传至省医疗保障信息平台。定点医疗机构在规定的时间内完成参保患者鉴定，由其内部医保管理部门复核盖章，并及时将结果推送至省医疗保障信息平台，患者参保地的医保经办机构根据定点医疗机构专家鉴定意见，在省医疗保障信息平台对鉴定结果予以确认。

3、结果查询

参保人员可通过医保经办机构提供的查询渠道查询结果。

参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定应在10个工作日内办结。

注：

对恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、血友病、苯丙酮尿症、脑瘫、孤独症和心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置入术后等8种门诊慢特病病种，经二级及以上定点医疗机构明确诊断且提交资料齐全的，由医保经办机构实行备案管理，从受理备案之日起，按规定享受门诊慢特病相关待遇。

随州门诊慢特病结算流程

门诊慢特病就医购药实行定点管理，门诊慢特病定点医疗机构、定点零售药店和责任医师在全省范围内互认。

门诊特殊疾病患者应在二级及以上定点医疗机构就医购药；门诊慢性病患者可在一级及以上定点医疗机构就医购药。门诊慢特病患者可以凭定点医疗机构责任医师处方到门诊慢特病定点零售药店购药。在保障用药安全、有效、适宜的前提下，门诊慢特病患者凭长期处方或治疗方案，在门诊慢特病定点医疗机构、定点药店购买药品，一次性购药用量最长不超过12周。

参保患者在定点医药机构进行门诊慢特病治疗、购药的，由定点医药机构与参保患者进行直接结算，参保患者只需按规定支付应由个人自负的医疗费用，其他费用由医保经办机构与定点医药机构进行结算。

参保患者的门诊慢特病费用异地就医直接结算时，暂按项目付费方式进行结算，执行就医地的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行随州市的医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。因特殊情况未实现直接结算的，由个人现金垫付后，凭门诊发票、购药处方、费用清单、身份证或社会保障卡复印件、银行卡复印件到参保地医保经办机构申请手工（零星）报销。