第一章 总 则
第一条 为进一步完善我市社会保障体系，提高医疗保险、生育保险统筹层次和管理服务水平，增强待遇保障和基金抗风险能力，根据国家、自治区相关政策和固原市人民政府《固原市城镇职工医疗保险生育保险市级统筹实施方案》精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于我市行政区域内按照属地管理原则应参加城镇职工医疗保险和生育保险的各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其从业人员（以下简称单位参保），城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者、灵活就业人员（以下简称个人参保）。
第三条 城镇职工医疗保险和生育保险市级统筹坚持的原则：
（一）坚持筹资水平与我市社会经济发展水平相适应的原则；
（二）坚持以收定支、收支平衡、略有结余和收支两条线管理的原则；
（三）坚持数据向上集中、服务向下延伸的原则；
（四）坚持分级经办、分级负责、一卡结算的原则；
（五）坚持统筹规划、分步实施、平稳过渡的原则；
（六）坚持统筹协调各类医疗保障制度相互衔接的原则。
第四条 全市城镇职工医疗保险和生育保险在全市范围内实行统一缴费基数、统一征收标准，统一待遇水平、统一基金管理，统一结算办法、统一信息系统，统一经办流程、统一管理制度的运行模式。
第二章 参保管理
第五条 本市行政区域内所有用人单位和职工应当依法按照本办法参加城镇职工医疗保险和生育保险，用人单位负责为其职工办理医疗保险和生育保险登记、缴费等手续。城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者、灵活就业人员采取自愿方式按照本办法参加城镇职工医疗保险。
原州区行政区域内的参保人员在市医疗保险经办机构办理参保手续，各县的在所在县医疗保险经办机构办理参保手续。
第六条 医疗保险最低缴费年限为男累计30年，女累计25年。参保人员在办理退休手续时，达到医疗保险最低缴费年限的，享受医疗保险待遇并与原用人单位缴费脱钩，用人单位及个人均不再缴纳。
（一）在医疗保险制度启动之前符合国家规定计算的连续工龄视同缴费年限。转业和退伍军人参保时，其军龄视同为缴费年限。
（二）医疗保险制度启动之后，用人单位和职工应依法参保缴费，医疗保险制度启动之日后的年限均为应参保年限，其应参保而实际未参保的年限必须补缴。补缴办法为：应补缴年度的上一年自治区在岗职工平均工资之和6%。所需费用原则上由用人单位承担，但因用人单位关闭、破产、改制等原因注销或职工已与用人单位解除、终止劳动关系的，由职工补缴。补缴年度内发生的门诊、住院医疗费用医疗保险基金不予支付，个人账户不予补划。
（三）参保人员办理法定退休手续时，视同缴费年限和应参保年限合并计算后，仍然达不到医疗保险最低缴费年限的，可由参保单位和个人继续补缴至医疗保险最低缴费年限，并从办理补缴手续的次月起享受医疗保险待遇。补缴办法是：办理法定退休手续时自治区上年度在岗职工平均工资8%（男30年或女25年-已有缴费年限）。以单位参保的，所需费用由单位和个人分别承担6％、2％，但因用人单位关闭、破产、改制等原因注销或职工已与用人单位解除、终止劳动关系的，由个人承担；以个人参保的，所需费用均由个人承担。
（四）我市医疗保险启动时间按最迟启动市、县（区）的实际启动时间为准，即统一为2005年3月1日。
第七条 参保人员足额缴纳城镇职工医疗保险和生育保险费后，《医疗保险证》和IC卡由市、县医疗保险经办机构分级负责制发。所需费用按市级统筹前原办法执行。
第八条 城镇职工医疗保险每年1月1日至12月31日为一个医疗保险年度。单位参保和个人参保缴费以月、季、半年或年为缴费结算期，须在缴费结算期初15日前向医疗保险经办机构缴纳基本医疗保险费和生育保险费。参保单位按时足额缴费后，城镇职工医疗保险从缴费次月起划拨上月个人帐户资金，并享受基本医疗保险和生育保险统筹支付待遇。个人缴费并首次参保的，按时足额缴纳医疗保险费后，从缴费次月起划拨上月个人帐户资金，连续缴费满半年后享受基本医疗保险统筹支付待遇。
第九条 已参加城镇职工医疗保险的用人单位和个人连续3个月欠缴医疗保险费的，从欠费的第4个月起停止其享受医疗保险待遇，待补缴欠费期间费用后恢复停止期间的住院医疗费用支付，个人账户资金予以补划。个人缴费的连续欠费6个月及其以上的，视为停保，欠费期间的保险费不予补缴也不记入欠费帐务，欠费期间的住院医疗待遇不予支付，个人账户资金不予补划；再次参保时按新参保办理，但中断前后的缴费年限合并计算。
第十条 已参加生育保险的用人单位从欠费次月起停止享受各项待遇，待补缴欠费期间费用后恢复其职工各项生育保险待遇。
第十一条 参保单位因劳动关系转移、解除等原因使参保人员信息发生变更的，应在当月内办理医疗保险和生育保险的转移或变更等手续，并足额缴纳相关保险费，否则不予办理。
第三章 基金筹集、管理
第十二条 市、县（区）城镇职工医疗保险和生育保险实行统一缴费基数和征收标准。
（一）缴费基数按照国家统计局规定的职工工资总额统计数据计算。每年11月根据当月职工工资核定下一年度缴费基数，次年1月1日起执行。职工工资高于缴费基数核定年自治区上年度职工平均工资300%的按300%核定，低于60%的按60%核定；次年新的自治区上年度职工平均工资公布次月，对职工工资高于自治区上年度职工平均工资300%的按300%调整，低于60%的按60%调整。
复员退伍军人、部队转业军人、初次参加工作和失业后再就业等无法核定当年缴费基数的人员，缴费基数以本人工作第一个月工资为当年缴费基数。但不得高于自治区上年度职工平均工资300%，不得低于60%。
（二）城镇职工基本医疗保险全部执行“6 2”缴费标准，即参保单位每月按缴费基数总额的6%缴纳，职工每月按本人缴费基数的2%缴纳；个人参保缴费人员每月按本人缴费基数的8％缴纳。城镇职工大额医疗保险费为80元/人、年，所需费用由参保人员负担，也可由单位负担部分或全部。 城镇职工生育保险费由用人单位全额缴纳，职工个人不缴纳生育保险费，财政支付工资（含支付部分工资）的用人单位生育保险缴费比例为0.4%，所需费用由财政全额承担；其他用人单位为0.6%，所需费用由单位承担。
（三）基本医疗保险费、大额医疗保险费和生育保险费实行统一参保、捆绑缴费，大额医疗保险费须在每年3月底前缴清。市、县（区）财政供给单位个人应缴的基本医疗保险和大额医疗保险费实行财政代扣单位代缴制度。
第十三条 财政供给单位所需城镇职工医疗保险费和生育保险费纳入财政预算，其他参保单位自筹。城镇职工医疗保险费和生育保险费实行属地征收，市、县国税部门负责征收本行政区域内医疗保险费和生育保险费，征收基金上解市财政社会保障财政专户。
第十四条 用人单位和个人应于每月20日前向所在地医疗保险经办机构申报办理参保人员增减等变更手续，市、县医疗保险经办机构依据用人单位和个人申报情况核定缴费信息并上传国税部门；未按时申报的，每月月末医疗保险网络管理系统按照当前信息核定缴费信息，并自动上传国税部门，造成的责任由用人单位承担。
第十五条 城镇职工医疗保险和生育保险基金实行“预算拨付”的结算制度。即：基金收入，市、县国税部门征收的医疗保险和生育保险基金全部上缴市财政社会保障基金专户。基金支出，市医疗保险经办机构每年按照全市医疗保险和生育保险基金支付情况列出年度预算和月度拨付计划，由市财政部门按月度计划逐月向市医疗保险经办机构拨付；各县医疗保险经办机构根据上月待遇支付情况，每月底前向市医疗保险经办机构申请下月用款计划，市医疗保险经办机构应于次月10日前预拨至各县医疗保险经办机构支出户，按月结算，年终决算，结余基金结转下年使用。
第十六条 市、县医疗保险经办机构按照社会保险基金管理等有关规定进行会计核算和预决算。市、县人力资源和社会保障、财政、审计等部门依法对城镇职工医疗保险和生育保险基金进行监督检查。
第十七条 城镇职工医疗保险和生育保险基金实行财政专户、收支两条线、单独核算管理，专款专用，不得挤占、挪用或用于平衡财政预算。
第十八条 城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险基金若出现收不抵支时，可从历年累计结余基金中相互调剂使用。调剂金数额由市医疗保险经办机构提出调剂意见，经市人力资源和社会保障部门、市财政部门审核后，由分管社会保障工作的市长审批。
第十九条 大额医疗保险工作经费由市、县（区）两级财政分别负担，市财政负担全市当年征缴大额医疗保险费总额的3％，县（区）财政负担本县（区）当年征收大额医疗保险费总额的2％。大额医疗保险工作经费由市、县（区）财政拨付市、县医疗保险经办机构。
第二十条 城镇职工医疗保险和生育保险基金存入银行的利息按照中国人民银行规定的优惠利率计息，所得利息并入本基金。
第二十一条 因发生重大疫情、灾情或其他不可抗拒因素造成城镇职工医疗保险和生育保险基金收不抵支时，所需资金由市、县（区）财政共同承担，承担比例和数额由市财政行政部门提出意见，由市人民政府研究决定。
第二十二条 城镇职工医疗保险和生育保险扩面征缴工作实行政府目标任务管理制，进行量化考核。
第四章 医疗保险待遇享受
第二十三条 城镇职工医疗保险个人账户基金实行IC卡管理。个人账户划拨比例为3.6％，即在职人员以本人缴费基数的3.6％划拨；退休人员以本人退休金的3.6％划拨，退休金高于自治区上年度社会平均工资300％的按300％为基数划拨，低于60％的按60％为基数划拨。
第二十四条 个人帐户资金用于支付定点医疗机构门诊医疗保险医疗费用和个人自付的住院医疗费用、定点零售药店医药费用；也可用于缴纳本人大额医疗保险费。本金及利息定期结算并归个人所有，可以结转使用或依法继承。
异地居住人员以及派驻异地工作人员门诊就医和购药费用的先由个人垫付，可定期通过邮寄或委托他人等方式凭就医、购药发票、医疗保险证和IC卡到参保地医疗保险经办机构冲减本人个人账户资金。
第二十五条 参保人员因患慢性病需长期门诊治疗的，可设立门诊特定病种，具体办法由市人力资源和社会保障行政部门根据自治区规定的门诊大病管理办法，结合我市实际另行制定。
第二十六条 建立以服务项目付费、总额预付为主体，按病种、人头付费为辅的医疗费用结算制度。
（一）统筹基金以医疗服务项目和人头方式付费的，属医疗保险统筹基金支付范围的住院医疗费用，统筹基金起付标准以下由个人自付，起付标准以上由参保人员和统筹基金共同负担。
统筹基金起付标准按居住地和不同医疗机构级别确定：宁夏区域内住院治疗的一级医疗机构（含乡镇卫生院和社区卫生机构）为200元、二级医疗机构为500元、三级医疗机构为700元；市内居住转院到宁夏区域外医疗机构住院治疗的起付标准均为1000元；异地居住人员及派驻异地工作人员在居住地省内医疗机构和转入宁夏区域内医疗机构住院治疗的起付标准执行宁夏区域内相应医疗机构级别的起付标准，转出居住地省外医疗机构住院治疗的执行1000元起付标准。在同一医疗保险年度内第二次住院的，住院起付标准在相应医疗机构起付标准的基础上降低10％，第三次住院的，住院起付标准在相应医疗机构起付标准的基础上降低20％，但一个医疗年度内最多只降低20％。统筹基金起付标准以上的，按以下标准和比例支付：
1、床位费由医疗保险统筹基金定额支付：住院起付标准执行200元的每日9元，住院起付标准执行500元的每日10元，住院起付标准执行700元或1000元的每日12元。床位费低于上述标准的，按实际支付。
2、一次性医用材料费按《自治区城镇职工医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材支付标准目录》规定标准和比例支付。
3、甲类药品按95％比例支付。
4、医疗保险政策范围内其他住院医疗费用按以下比例支付：住院起付标准执行200元的统筹基金支付比例为89％、住院起付标准执行500元的统筹基金支付比例为87％、住院起付标准执行700元或1000元的统筹基金支付比例为85％。基本医疗保险统筹基金一个医疗年度最高支付封顶线为3万元。
5、起付标准先从政策范围内其他医疗费用中扣除，若政策范围内其他医疗费用不足扣除的，依次从一次性医用材料、甲类药品费用、床位费中扣除，直至扣足。
（二）统筹基金以单病种包干方式付费的，按核定的病种定额标准支付。单病种付费结算不设起付标准，也不受医疗保险三个目录的限制。
（三）基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，属医疗保险政策范围内的住院医疗费用大额医疗保险基金支付比例为80％，一个医疗年度最高支付15万元。
（四）参保人员以服务项目和人头付费的住院医疗费用在3000元以上的，基本医疗保险或大额医疗保险统筹基金支付比例低于55%的按55％报销。
第二十七条 参保人员患以下病种可申请办理家庭病床：因中风丧失全部或部分行动能力且病情符合住院条件者；因骨折牵引需固定卧床者；患恶性肿瘤晚期行动困难者；患严重心肺病达到住院条件但更适合家庭治疗者。
家庭病床发生的住院医疗费用，统筹基金按以服务项目方式付费支付标准审核支付。
第二十八条 参保人员因工伤、打架斗殴、酗酒闹事、自残、自杀、他人故意伤害、交通事故、医疗事故、其他违法犯罪行为以及因第三方原因造成伤害所引发的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。
第五章 生育保险待遇享受
第二十九条 职工按照人口和计划生育有关法律法规规定生育、终止妊娠或者实施计划生育手术的可享受生育保险待遇。生育保险待遇包括生育医疗费、计划生育手术费、生育津贴、生育补助金、生育护理补助金、依法纳入生育保险基金支付范围的其他费用。
第三十条 生育医疗费包括门诊产前检查费、接生费、手术费、药费以及因生育引起并发症的治疗费和住院费。计划生育手术费包括职工实施放置（取出）宫内节育器、药物流产、流产术、引产术、绝育、复通手术以及皮下埋植避孕术等手术费。
第三十一条 自治区生育医疗费、计划生育手术费的结算标准未出台前，生育医疗费中门诊产前检查费、接生费、手术费、药费以及因生育引起并发症的治疗费和计划生育手术费生育保险统筹基金不予报销，待自治区生育医疗费、计划生育手术费的结算标准出台后，由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。生育医疗费中的住院医疗费和生育津贴、生育补助金、生育护理补助金生育保险统筹基金暂按以下标准执行：
（一）职工因生育发生的住院医疗费中床位费按每日10元标准支付，低于10元的按实际支付；符合生育保险基金支付范围的住院医疗费生育保险基金全额支付。
（二）女职工生育、终止妊娠或者实施计划生育手术的，在下列法定产假期间由领取工资改为享受生育津贴。
1、女职工正常生育的产假为90天；难产的增加产假15天；晚育的增加产假14天；产假期间领取《独生子女父母光荣证》的，增加产假40天；多胞胎生育的每多生育1个婴儿增加产假15天。
2、女职工怀孕2个月以下终止妊娠的，产假15天；怀孕满2个月以上不满4个月终止妊娠的，产假30天；怀孕满4个月以上终止妊娠的，产假42天。
3、生育津贴按照女职工本人生育保险月缴费基数除以30再乘以产假天数计算。
4、由财政支付工资（含支付部分工资）的用人单位职工，在产假期间享受原工资待遇，不享受生育津贴，产假期间的工资待遇由单位发放。
（三）参保男职工的配偶无工作单位，依法生育的，男职工可以领取一次性生育补助金。生育补助金的标准为本市上年度平均生育医疗费用的50%。
（四）参保男职工的配偶依法生育，其配偶也参加了生育保险，并在产假期间领取了《独生子女父母光荣证》的，男职工可以领取一次性生育护理补助金。生育护理补助金的标准按照本市上年度在岗职工日平均工资乘以10计算。
第三十二条 下列生育、终止妊娠或者实施计划生育手术的医疗费用，生育保险基金不予支付：
（一）违反计划生育规定生育发生的费用；
（二）超过规定标准和范围用药、进行检查的费用；
（三）生育、终止妊娠或者实施计划生育手术期间因医疗事故发生的医疗费用；
（四）女职工怀孕及产假期间治疗合并症和其他疾病的费用；
（五）除急救、急诊外在非生育保险定点医疗机构发生的生育医疗费用；
（六）按照国家和自治区有关规定应当由个人负担的费用。
第六章 医疗服务管理和费用结算
第三十三条 医疗保险、生育保险实行定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“两定”机构）管理。“两定”机构资格由市人力资源和社会保障行政部门审批并向社会公布，分别由市、县人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构对本辖区内“两定”机构进行监督管理。
第三十四条 各定点医疗机构要设立单独的医疗保险科室，负责贯彻落实医疗保险和生育保险政策规定，负责监督管理、费用审核、考核指标控制、参保人员服务等工作。
第三十五条 城镇职工医疗保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材、医疗服务设施标准，按照自治区相关规定执行。
第三十六条 参保人员患病就医实行实名制，接诊大夫要查验参保人员的身份证和《医疗保险证》，身份证复印件装入病历档案，以确保人证相符。定点医疗机构要坚持因病施治、合理检查、梯次用药、合理治疗的原则，严格执行物价部门规定的收费标准，切实为参保人员提供优质、高效和价格低廉的医疗服务。严禁滥开药，滥用大型物理检查、开大处方、暗箱操作、冒名就医等违规行为发生。
第三十七条 参保人员持《医疗保险证》和IC卡可在固原市所辖行政区域内所有定点医疗机构、定点零售药店就医、购药。
第三十八条 参保人员因病需在市内定点医疗机构住院治疗的均须持《医疗保险证》、IC卡和本人身份证。属个人应承担的住院医疗费用由参保患者用现金支付或个人账户资金支付，属统筹基金支付的住院医疗费用由定点医疗机构通过医疗保险网络直接与参保患者结算后，定期与所在地医疗保险经办机构结算。参保人员因欠缴医疗保险费不能通过医疗保险网络结算的，定点医疗机构先按非医疗保险患者结算，待补缴医疗保险费后再由参保人员持发票和相关证件到该定点医疗机构医疗保险科通过医疗保险网络进行补结算。
第三十九条 参保人员因病需转往市外医疗机构住院治疗的，经县级及县级以上定点医疗机构提出转诊转院意见，填写《固原市医疗保险参保人员转诊转院登记表》，报参保地医疗保险经办机构登记备案，并由医疗保险经办机构出具转诊转院介绍信。所发生的住院医疗费用先由参保人员用现金垫付，出院后持转诊转院介绍信回执单、《医疗保险证》、IC卡、身份证、住院费用明细清单、住院费用收据、住院病历复印件（病案首页、首次病程记录、长期医嘱、临时医嘱、各种化验单、检查报告单）到参保地医疗保险经办机构审核结算。急诊急救转院的，定点医疗机构提出意见后由参保人员或其亲属三日内向医疗保险经办机构告知，未告知及未履行转院手续的费用不予支付。
第四十条 参保人员患病需办理家庭病床的，经县级及县级以上定点医疗机构提出意见，填写《固原市医疗保险家庭病床审批表》，报参保地医疗保险经办机构登记备案后，方可办理家庭病床。
第四十一条 异地居住及派驻异地的参保人员，应事先约定定点医疗机构，并经参保地医疗保险经办机构登记备案。因病需住院治疗的，须在住院三日内告知参保地医疗保险经办机构。
参保人员外出或在法定假期、探亲期内在异地急诊急救需住院治疗的，须在住院三日内告知参保地医疗保险经办机构。
第四十二条 参保人员依法生育、终止妊娠或者实施计划生育手术前，须持《医疗保险证》、IC卡和夫妻双方户口簿、结婚证、本人身份证或再生育证明原件及复印件到参保地医疗保险经办机构登记备案。在市内定点医疗机构诊治的，均须持《医疗保险证》、IC卡和本人身份证就医，符合生育保险基金支付范围的生育医疗费和计划生育手术费，由定点医疗机构通过医疗保险网络与参保患者结算，再定期与所在地医疗保险经办机构结算；出院后持《医疗保险证》、IC卡、住院费用票据和婴儿出生（死亡）证明、独生子女父母光荣证原件及复印件、单位介绍信，到参保地医疗保险经办机构按规定申领生育津贴、生育补助金、生育护理补助金相关待遇。
在本市外医疗机构诊治的，出院后持《医疗保险证》、IC卡、住院费用票据、住院费用明细清单、住院病历复印件（病案首页、首次病程记录、长期医嘱、临时医嘱）和夫妻双方户口簿、结婚证、本人身份证或再生育证明、婴儿出生（死亡）证明、独生子女父母光荣证原件及复印件、单位介绍信，到参保地医疗保险经办机构按规定申领生育医疗费、计划生育手术费、生育津贴、生育补助金、生育护理补助金相关待遇。
第四十三条 参保人员患病住院票据丢失无法提供原始票据的，可提供发生医疗费用医疗机构出具的票据底联并加盖医疗机构财务印章的复印件作为原始凭证予以审核支付。
第七章 罚 则
第四十四条 参保单位不按规定及时缴纳医疗保险费和生育保险费的，由国税部门责令限期缴纳。逾期不缴纳的，除补缴所欠数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金分别并入医疗保险或生育保险统筹基金。
第四十五条 参保单位有下列行为之一的，造成医疗保险或生育保险基金损失的，除追回损失外，视情节轻重，给予通报批评，并按有关规定予以处罚。
（一）将非参保人员列入医疗保险和生育保险范围，冒名支取医疗保险和生育保险统筹基金的；
（二）不如实填报参保职工基本情况，少报、瞒报职工人数和工资的；
（三）不按规定办理医疗保险和生育保险管理手续，引起医疗保险和生育保险纠纷的；
（四）向医疗保险经办机构或向参保人员提供虚假凭证、出具虚假材料，造成医疗保险和生育保险基金损失的；
（五）其它违反医疗保险和生育保险管理规定的行为。
第四十六条 参保人员有下列行为之一的，除追回已领取的医疗保险和生育保险各项待遇外，所发生的医疗费用不予报销，由人力资源和社会保障行政部门视情节轻重给予通报批评，并停止当年医疗保险或生育保险统筹基金待遇支付；情节严重构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
（一）将本人《医疗保险证》、IC卡转借他人就诊购药的；
（二）持他人《医疗保险证》、IC卡冒名就诊购药的；
（三）开虚假医药费收据、处方套取医疗保险和生育保险基金的；
（四）其它违反医疗保险和生育保险管理规定的行为。
第四十七条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，造成医疗保险或生育保险基金损失的，应赔偿损失，并由人力资源和社会保障行政部门视情节轻重，予以通报批评，按有关规定予以处罚。情节严重构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
（一）管理措施滞后给医疗保险和生育保险实施造成混乱的；
（二）将非医疗保险、生育保险基金支付范围的医疗费用列入支付范围和不按规定结算医疗费用的；
（三）将不符合医疗保险和生育保险住院治疗的人员纳入住院治疗或对就医人员身份查验不严，发生冒名顶替及伪造、篡改病历的；
（四）将定点医疗机构或科(诊)室出租、承包，并为承租者或分支机构提供IC刷卡服务的；
（五）不严格执行诊疗规范，推诿病人，随意就诊，随意曲解定额结算标准，放宽出、入院指征，造成病人二次返院，滥用大型物理检查，重复检查的；
（六）不严格执行医疗保险和生育保险有关政策、规定，采取分解门诊、住院人次或挂床住院、违反国家价格政策，造成医疗保险和生育保险基金损失的；
（七）违反医疗保险和生育保险用药规定，开大处方、不按规定限量开药，利用工作之便搭车开药的；
（八）未征得患者本人或家属同意签名而使用自费药品、进行特殊检查、特殊治疗的；
（九）其他违反医疗保险和生育保险管理规定行为的。
第四十八条 定点零售药店及其工作人员有下列行为之一，造成医疗保险基金损失的，应赔偿损失，并由人力资源和社会保障行政部门视情节轻重，予以通报批评。情节严重构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
（一）不按外配处方出售药品、“搭车配药”的；
（二）采用返还现金、有奖销售、附赠礼品等方式诱导参保人员过渡医疗消费的；
（三）采用医疗保险IC卡直接或变相销售生活用品、食品、家用电器等套取医疗保险基金的；
（四）与未取得定点资格的零售药店或其他非药店联营，提供医疗保险IC卡刷卡服务的；
（五）将定点药店承包、出租、转让给其他单位或个人经营的；
（六）其他违反医疗保险管理规定行为的。
第四十九条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）在审核、支付医疗保险和生育保险费时徇私舞弊、谋取私利的；
（二）利用职权和工作之便索贿受贿、以权谋私的；
（三）玩忽职守或违反财经纪律造成医疗保险和生育保险基金损失的；
（四）贪污、挪用医疗保险和生育保险基金的；
（五）有其他违法违纪行为的。
第五十条 当事人对行政处罚不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不执行处罚决定的，人力资源和社会保障行政部门可申请人民法院强制执行。
第八章 附 则
第五十一条 本办法实施前，各县城镇职工医疗保险和生育保险累计结余基金于2010年11月底前全部上解市社会保险基金财政专户，全市调剂使用。
第五十二条 本办法实施后，全市城镇职工医疗保险和生育保险计算机网络管理系统由市医疗保险经办机构负责管理。建立以市医疗保险经办机构信息网络数据库为中心，连接市、县医疗保险经办机构、社区、乡镇社会保障服务平台、“两定”机构和国税部门的网络服务体系，实现网络互通、信息共享。各县原有医疗保险网络管理系统数据平行移交市级数据中心统一管理，参保人员现有IC卡平稳过渡继续使用。
第五十三条 市、县（区）财政部门将市级统筹所需工作经费纳入预算，安排专项资金支持市级统筹基础设施建设和信息网络建设。
第五十四条 实施过程中，根据国家基本政策变化或全市社会经济发展、基本医疗需求增长、医疗保险和生育保险统筹基金结余等情况，对筹资标准、起付标准、支付比例等可进行调整，具体由市人力资源和社会保障行政部门会同有关部门提出方案，报经市人民政府批准后执行。
第五十五条 本办法由固原市人力资源和社会保障局负责解释。
第五十六条 本办法自2010年11月1日起施行。
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