固原市城镇居民基本医疗保险试行办法

第一章 总 则

第一条 为建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系，切实保障城镇居民基本医疗需求，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》、自治区人民政府《关于贯彻<国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见>的实施意见》和市人民政府《固原市城镇居民基本医疗保险试点工作实施方案》及有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险，是指由政府和个人共同筹资、以大病统筹为主、主要解决参保居民的住院和门诊大病医疗支出的医疗保险制度。

第三条 城镇居民基本医疗保险坚持以下原则：

（一）坚持低水平起步，重点保障住院和门诊大病基本医疗需求，兼顾普通门诊的原则；

（二）坚持居民自愿参保，以家庭缴费为主，政府适当补助的原则；

（三）坚持以收定支、收支平衡、略有结余和收支两条线管理的原则；

（四）坚持基础设施建设政府投入和医疗保险管理费用政府负担的原则；

（五）坚持城镇居民基本医疗保险首诊、双向转诊、门诊大病由社区（基层）卫生服务机构提供服务和管理的原则；

（六）坚持统筹协调各类医疗保障制度相互衔接的原则。

第四条 全市城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险实行市级统筹，在固原市所辖行政区域内统一政策、统一标准、统一管理。

第五条 本办法适用于本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的所有非从业城镇居民。具体包括：出生40天以后的城镇婴幼儿、少年儿童和城镇中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）；女50岁、男60岁以上过去无稳定工作单位的城镇居民；城镇低保对象、丧失劳动能力的残疾人员、失地农民和外来务工人员子女、城市在校农民工子女；其他城镇居民。

第六条 市劳动和社会保障局（以下简称市劳动保障行政部门）是全市城镇居民基本医疗保险的行政主管部门，市、县（区）劳动保障行政部门组织实施全市城镇居民基本医疗保险；市医疗保险事务管理中心负责全市城镇居民基本医疗保险业务指导；市、县医疗保险事务管理中心（以下分别简称市、县医疗保险经办机构）负责城镇居民基本医疗保险的经办管理。

第二章 医疗保险基金筹集、管理和使用

第七条 城镇居民基本医疗保险基金由下列各项构成：

（一）参保居民个人缴纳的医疗保险费；

（二）政府补助资金；

（三）单位补助资金；

（四）利息收入；

（五）法律、法规规定的其他收入。

第八条 城镇居民基本医疗保险成年人和未成年人实行分别费率，以家庭缴费为主，政府给予适当补助。具体标准为：

（一）成年人每人每年缴费标准为220元。一般成年人个人缴纳140元/人、年，各级政府补助80元/人、年，其中：中央财政补助40元，自治区财政补助36元，市财政补助2元，县（区）财政补助2元。成年人中的低保对象、重度残疾人、低收入老年人个人缴纳44元/人、年，各级政府补助176元/人、年，其中：中央财政补助70元，自治区财政补助56元，城市医疗救助资金补助36元，市财政补助2元，县（区）财政补助12元。

（二）未成年人每人每年缴费标准为114元。一般未成年人个人缴纳34元/人、年，各级政府补助80元/人、年，其中：中央财政补助40元，自治区财政补助36元，市财政补助2元，县（区）财政补助2元。未成年人中的低保对象、重度残疾学生、儿童个人不缴费，各级政府补助114元/人、年，其中：中央财政补助45元，自治区财政补助41元，城市医疗救助资金补助24元，市财政补助2元，县（区）财政补助2元。

第九条 为缓解广大参保居民因大额医疗费用导致的医疗负担过重问题，在城镇居民基本医疗保险基础上，建立大额医疗保险制度。大额医疗保险筹资标准和渠道为：

（一）成年人按每人每年60元标准筹资。一般成年人所需费用由个人缴纳；成年人中的低保对象、重度残疾人、低收入老年人个人不缴费，自治区财政予以全额补助。

（二）一般未成年人按每人每年30元标准筹资，所需费用由个人缴纳。未成年人中的低保对象、重度残疾学生、儿童按每人每年60元标准筹资，个人不缴费，自治区财政予以全额补助。

（三）大额医疗保险费由参保居民随同基本医疗保险费一并缴纳。

第十条 城镇居民基本医疗保险基金实行财政专户、收支两条线、单独核算管理，专款专用，不得挤占、挪用或用于平衡财政预算。

第十一条 城镇居民基本医疗保险基金收入按规定分别计入基本医疗保险统筹基金和家庭普通门诊账户基金。

第十二条 市劳动保障行政部门和财政部门制定具体基金核算管理办法，规范基金核算程序。市、县医疗保险经办机构按照社会保险基金管理等有关规定，建立健全财务管理制度，加强城镇居民基本医疗保险基金的管理。

第十三条 城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险基金实行“当年预拨、次年结算、多退少补”的结算制度。每年年初由市财政向市医疗保险经办机构预算预拨。次年年初根据市医疗保险经办机构提供的实际参保人数、人员结构和民政部门对所需医疗救助资金审核情况进行足额结算。

第十四条 中央、自治区、市、县（区）财政部门对城镇居民基本医疗保险各类补助资金、城市医疗救助资金和自治区财政补助的大额医疗保险资金统一由市财政部门负责协调筹集，城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费和大额医疗保险费由市、县医疗保险经办机构负责征缴。

第十五条 市、县（区）财政配套的城镇居民基本医疗保险各类补助资金列入当年财政预算。各县（区）的各类补助资金由县、区财政会同县、区劳动保障行政部门根据参保情况核算后，向市财政上解。市财政连同市本级应补助资金一并拨往市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构每年年初根据参保居民住院率、次均住院费用和平均支付水平向各县医疗保险经办机构预拨医疗费用，年底结算，结余结转下年使用。

第十六条 居民个人缴纳的基本医疗保险费和大额医疗保险费由各县医疗保险经办机构逐月向市医疗保险经办机构上解。

第十七条 城镇居民基本医疗保险基金存入银行的利息按照中国人民银行规定的优惠利率计息，所得利息并入本基金。

第十八条 有条件的单位对职工家属或职工子女基本医疗保险和大额医疗保险个人缴费部分可予以补助，补助标准由单位自行确定。补助资金免征税、费。

第三章 医疗保险参保管理

第十九条 参加城镇居民基本医疗保险时，须持户口本、身份证原件和复印件到参保地城镇居民基本医疗保险经办点办理参保登记手续。享受低保待遇的参保居民还应提供低保证和参保时领取低保金的存折及复印件；低收入老年人还应提供由民政部门出具的低收入证明；重度残疾人还应提供残疾人证原件及复印件；外来务工人员子女还应提供暂住证原件及复印件；城市在校农民工子女还应提供所在学校证明。

原州区辖区内的参保居民在市医疗保险经办机构设置的经办点办理参保缴费手续，各县的在所在县医疗保险经办机构设置的经办点办理参保缴费手续。

第二十条 城镇居民参保、缴费以家庭为单位，同一户籍内符合参保条件的所有居民应在设立的参保缴费点一次性登记参保，按年缴费。当年内新增符合参保条件的，另行申报参保缴费。

第二十一条 经审核符合参保条件的参保居民持医疗保险经办机构出具的缴费通知单到参保地委托银行足额缴纳年度医疗保险费，委托银行当日将缴费信息上传当地医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构依据参保居民缴费信息制发《城镇居民基本医疗保险手册》和IC卡。

第二十二条 城镇居民基本医疗保险每年1月1日至12月31日为一个医疗保险年度。在2008年7月1日至2009年5月31日期间参保并足额缴费的，从足额缴费次月开始享受基本医疗保险有关待遇，住院医疗保险待遇有效期延长至2009年12月31日；从2009年6月起，每年3－8月为集中参保登记期，9－11月为下一医疗保险年度医疗保险费集中缴费期。

第二十三条 符合参保条件的城镇居民参保登记后，当年内人员分类和人员类别不做变更。若人员分类和人员类别发生变更的，在下年度参保缴费期内，持相关证明材料到经办点办理变更登记手续。

第二十四条 原参加城镇职工基本医疗保险，现符合城镇居民基本医疗保险参保条件的，可参加城镇居民基本医疗保险。参加城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限合并计算为城镇居民基本医疗保险的实际缴费年限。

第二十五条 城镇居民参保后中断续保的，中断期间发生的医疗费用统筹基金不予支付，中断前后实际缴费年限合并计算。

第四章 医疗保险待遇

第二十六条 参保家庭按时足额缴费后，成年人按每人每年60元、未成年人按每人每年30元标准建立城镇居民家庭普通门诊账户。

（一）家庭普通门诊账户基金实行清算户专项核算，账户资金实行IC卡管理，参保家庭足额缴费后次月由市医疗保险经办机构一次性划拨当年家庭普通门诊账户资金，本金及利息定期结算并归个人所有，可以结转使用或依法继承。

（二）家庭普通门诊账户用于支付定点医疗机构门诊、个人自付的住院医疗费用和定点零售药店医保药品费用，不得提取现金，也不得挪作他用。

第二十七条 参保居民患病发生的门诊大病医疗费用，由统筹基金给予适当补助。具体病种和指标、支付比例及管理办法由市劳动保障行政部门另行制定。

第二十八条 参保居民患病在定点医疗机构诊治发生的属基本医疗保险统筹基金支付范围的住院医疗费用，统筹基金起付标准以下由个人自付，统筹基金起付标准以上的进入共付段，由参保居民和统筹基金共同负担。

（一）城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准按不同医疗机构级别确定：社区卫生服务机构100元，一级医疗机构200元，二级医疗机构500元，三级医疗机构700元。在同一医疗保险年度内第二次住院的，住院起付标准在相应医疗机构起付标准的基础上降低10％，第三次住院的，住院起付标准在相应医疗机构起付标准的基础上降低20％，但一个医疗年度内最多只降低20％。转往市外住院治疗的，起付标准均执行三级医疗机构起付标准。

（二）参保居民住院发生的医疗费用，甲类药品、诊疗项目和准予支付的服务设施费用全额进入统筹基金共付段；乙类药品和支付部分费用的诊疗项目费用，先由个人自付10％后剩余的费用进入统筹基金共付段；自费药品、不予支付费用的诊疗项目和不予支付费用的服务设施费用统筹基金不予支付。统筹基金共付段按医疗机构级别分不同比例支付：社区卫生服务机构为65％、一级医疗机构为60％、二级医疗机构为55％、三级医疗机构为50％。

（三）参保居民发生的住院医疗费用在1000元以上的，统筹基金支付比例低于35％的按35％支付。

（四）参保居民缴费满五年不满十年的，统筹基金共付段支付比例在本条（二）款基础上相应提高5个百分点，满十年以上的，统筹基金共付段支付比例在本条（二）款基础上相应提高10个百分点。

（五）在一个医疗保险年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付限额为1.5万元。超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，可通过大额医疗保险、商业保险、医疗救助等途径解决。

第二十九条 大额医疗保险基金用于支付基本医疗保险最高支付限额以上属于基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用。

（一）参保居民因病发生符合基本医疗保险统筹基金支付范围的住院医疗费用，先从基本医疗保险统筹基金中支付，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，甲类药品、诊疗项目和准予支付的服务设施费用大额医疗保险统筹基金支付80％，乙类药品和支付部分费用的诊治项目费用大额医疗保险统筹基金支付75％。

（二）在一个医疗保险年度内大额医疗保险统筹基金最高支付限额为8.5万元。

第三十条 因发生重大疫情、灾情或其他不可抗拒因素造成城镇居民基本医疗保险基金收不抵支时，由政府统一安排解决。

第五章 医疗服务管理和费用结算

第三十一条 参保居民持《城镇居民基本医疗保险手册》和IC卡可在固原市所辖行政区域内定点医疗机构、定点零售药店就医、购药，同一级别定点医疗机构医疗保险实行统一的支付范围、支付标准、支付办法。

第三十二条 参保居民的大病门诊、门诊慢性病等基本医疗服务，由医疗保险经办机构采取集团购买和社区、二级以下基层医疗机构认购的方式进行定点服务。

第三十三条 建立参保居民与社区和基层医疗服务机构稳定的服务关系。实行门诊慢性病、双向转诊在社区和基层医疗服务机构的医疗服务管理。

第三十四条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理，具体管理办法参照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理办法执行。

第三十五条 城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准，按照自治区城镇居民基本医疗保险“三个目录”和“药品三统一”等相关规定执行。

第三十六条 定点医疗机构要严格执行物价部门规定的收费标准和基本医疗保险“三个目录”有关规定，坚持因病施治，合理检查，合理治疗，切实为参保居民提供高质量、低成本的医疗服务。

第三十七条 参保居民患病在本市定点医疗机构、定点零售药店就医、购药的需持《城镇居民基本医疗保险手册》和IC卡。属个人应承担的医疗费用由参保患者用现金支付，属医疗保险基金支付的医疗费用实行挂帐，由所在地医疗保险经办机构负责审核并定期结算。

第三十八条 因病情需要转外诊治的，经县级以上定点医疗机构提出转诊转院意见并填写《固原市城镇居民基本医疗保险转诊转院登记表》，报参保地医疗保险经办机构登记备案。转外住院医疗费用先由参保居民用现金垫付，出院后持病历复印件、费用清单、收据、IC卡到参保地医疗保险经办机构报销。不按上述规定办理的，发生的医疗费用统筹基金不予支付。

第三十九条 急诊、急救参保患者可就近在任何一家医疗机构急诊抢救，病情稳定后转入定点医疗机构诊治。除急诊、急救外，未在参保地定点医疗机构住院发生的医疗费用统筹基金不予支付。异地就医、转外医疗管理等参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

第四十条 参保居民外出期间突发疾病住院治疗的，应在住院三日内告知参保地医疗保险经办机构，未告知的，发生的医疗费用统筹基金不予支付。

第四十一条 参保居民因生育、交通事故、医疗事故、打架斗殴、酗酒闹事、自残、自杀、他人故意伤害及其他违法犯罪行为所发生的医疗费用统筹基金不予支付。

第六章 组织管理和监督

第四十二条 市劳动保障行政部门职责是：

（一）贯彻执行国家、区、市城镇居民基本医疗保险有关政策规定；

（二）组织实施全市城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险制度；

（三）研究制定全市城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险的具体政策和管理措施；

（四）监督检查全市城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险制度开展情况。

第四十三条 各县（区）劳动保障行政部门职责是：

（一）负责本辖区内城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险的宣传动员、组织实施工作；

（二）负责本辖区内城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险的监督管理；

（三）协调核算本辖区内城镇居民基本医疗保险中央、自治区、市、县（区）财政各类补助资金。

第四十四条 市医疗保险经办机构职责是：

（一）指导全市城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险工作；

（二）负责全市城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险业务指导、基金筹集、拨付、管理和运营；

（三）负责全市城镇居民基本医疗保险网络管理系统建设、经办缴费点设置；

（四）负责全市《城镇居民基本医疗保险手册》和IC卡制发以及家庭普通门诊账户划拨工作；

（五）对各县参保居民医疗费用支付情况进行抽查审核；

（六）承办原州区辖区内城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险的入户调查、参保登记、缴费、待遇审核支付等职能。

（七）负责全市城镇居民基本医疗保险信息档案管理。

第四十五条 县医疗保险经办机构职责是：

（一）承办本辖区内城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险的入户调查、参保登记、费用征缴、上解；

（二）负责本辖区内城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险的医疗保险待遇审核、支付工作；

（三）负责本辖区内参保居民IC卡挂失和《城镇居民基本医疗保险参保手册》、IC卡发放；

（四）负责对本辖区内参保登记、缴费信息和定点医疗机构、定点零售药店就医、购药信息审核、汇总、医疗费用结算及数据上传工作。

第四十六条 城镇居民基本医疗保险实行计算机网络信息化管理。建立以市本级信息网络为中心，市、县医疗保险经办机构网络互通，信息共享，连接社区服务平台、医疗服务机构和金融机构的网络服务体系。

第四十七条 城镇居民基本医疗保险所需宣传、经办、网络维护、数据传输等经费列入各级财政预算，由财政足额拨付。

第四十八条 市、县（区）宣传、编制、财政、民政、卫生、教育、残联、药监、发改、公安等部门应齐心协力，按各自职责配合劳动保障行政部门做好城镇居民基本医疗保险制度的实施工作。

第四十九条 市、县财政、审计部门依法对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理使用情况进行监督。

第七章 法律责任

第五十条 参保居民有下列行为之一的，除追回已发生的医疗保险费外，由劳动保障行政部门视情节轻重给予通报批评，暂停医疗保险待遇；情节严重构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

（一）将本人《城镇居民基本医疗保险手册》、IC卡转借他人就诊、购药的；

（二）持他人《城镇居民基本医疗保险手册》、IC卡冒名就诊、购药的；

（三）开虚假医药费收据、处方冒领基本医疗保险基金的；

（四）用基本医疗保险基金在定点医疗机构或定点零售药店开出药品进行非法倒卖的；

（五）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

第五十一条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，造成医疗保险基金损失的，应赔偿损失，并由劳动保障行政部门视情节轻重，予以通报批评、给予一定处罚、推迟医务人员专业技术职务晋升或取消定点资格。情节严重构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

（一）管理措施滞后给城镇居民基本医疗保险实施造成混乱的；

（二）将非基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入支付范围和不按规定结算医疗费用的；将不符合基本医疗保险住院治疗的人员纳入住院治疗的，发生冒名顶替及伪造、篡改病历的；

（三）不严格执行诊疗规范，推诿病人，随意就诊，随意曲解定额结算标准，放宽出、入院指征，造成病人二次返院，滥用大型物理检查，重复检查的；

（四）不严格执行城镇居民基本医疗保险有关政策、规定，采取分解门诊人次或住院人次，套取基本医疗保险基金造成损失的；

（五）违反城镇居民基本医疗保险用药规定，开人情处方、大处方、不按规定限量开药，利用工作之便搭车开药的；

（六）未征得患者本人或家属同意签名而使用自费药品、进行特殊检查、特殊治疗的；

（七）其他违反基本医疗保险管理规定行为的。

第五十二条 定点零售药店及其工作人员有下列行为之一，造成医疗保险基金损失的，应赔偿损失，并由劳动保障行政部门视情节轻重，予以通报批评、给予一定处罚或取消定点资格。情节严重构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

（一）不按外配处方出售药品的；

（二）不按基本医疗保险用药目录出售药品的；

（三）售药人员不验证售药、搭车售药、向参保居民出售保健品及生活用品的；

（四）其他违反基本医疗保险管理规定行为的。

第五十三条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）在审核、支付基本医疗保险费时徇私舞弊、谋取私利的；

（二）利用职权和工作之便索贿受贿、以权谋私的；

（三）玩忽职守或违反财经纪律造成城镇居民基本医疗保险基金损失的；

（四）贪污、挪用医疗保险基金的；

（五）有其他违法违纪行为的。

第五十四条 当事人对行政处罚不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不执行处罚决定的，劳动保障行政部门可申请人民法院强制执行。

第八章 附则

第五十五条 实施过程中，根据国家基本政策变化或全市社会经济发展和居民收入增加、基本医疗需求增长、基本医疗保险统筹基金结余等情况，对筹资标准、起付标准、支付比例等可进行调整，具体由市劳动保障行政部门会同有关部门提出方案，报经市人民政府批准后执行。

第五十六条 本办法由固原市劳动和社会保障局负责解释。

第五十七条 本办法自发布之日起施行。