《沈阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》政策解读

为贯彻落实党中央、国务院、省关于职工医保门诊共济保障机制改革的决策部署，沈阳市医疗保障局制定了《沈阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《实施细则》），现解读如下：

一、出台背景

职工医保门诊共济保障机制改革，是深化医疗保障制度改革的重要举措。通过建立普通门诊统筹制度，改革职工医保个人账户等举措，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式向基金社会互助式保障模式转变，逐步减轻参保人门诊医疗费用负担，实现医保制度更加公平更加可持续发展。

这次改革是全国医保领域自上而下的改革，是党中央、国务院经过深入研究，充分论证、广泛听取各方意见后审慎作出的决策。职工医保从1998年开始建立，实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出，职工医保个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。但是，随着社会经济的发展、人民需求的提高，医保个人账户的局限性逐步凸显。主要问题是保障功能不足，不能共济使用，有病的不够用，没病的用不着。为此，按照党中央决策部署，国务院于2021年4月13日印发指导意见，辽宁省政府于2021年12月31日印发实施意见，要求各地推动职工医保门诊共济保障机制改革。

2022年8月30日，《沈阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（沈政办发〔2022〕21号）正式出台。结合我市实际情况，特制定《沈阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》。

二、政策依据

《实施细则》主要依据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《辽宁省人民政府办公厅关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号）、《沈阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（沈政办发〔2022〕21号），结合我市职工医保实际情况制定。

三、主要内容

《实施细则》包括总则、门诊统筹保障、个人账户、定点与管理、附则共5章，20条内容。

（一）保障范围

适用于沈阳市全市职工医保参保人，包括单位在职职工、退休人员以及灵活就业参保（含退休）人员。

（二）建立职工门诊统筹保障制度

将职工门诊慢性病、普通门诊、产前检查及计划生育符合医保政策范围内的门诊费用纳入统筹基金支付范围，减轻参保人门诊就医负担，发挥统筹基金的共济作用。

（三）改革个人账户计入办法

在职职工计入标准为本人医保缴费基数的2%，单位缴纳部分全部计入职工医保统筹基金；退休人员不缴费，个人账户由统筹基金按每月80元定额划入。

（四）实现个人账户共济使用

由本人使用拓宽到参保人在沈参保的配偶、父母、子女共济使用，提高个人账户的使用效率。个人账户资金主要用于支付参保人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，购买商业健康保险的费用；可以用于支付其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费；用于国家、省规定的其他支付范围。

（五）明确职工门诊共济待遇标准

参保人在职工门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用在起付标准以上、支付限额以下由统筹基金按比例支付。

1.起付标准：按自然年度累计计算，一级及以下定点医疗机构、二级定点医疗机构、三级传染病和精神疾病专科医院为200元，三级定点医疗机构为400元，特三级定点医疗机构（包括中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院，北部战区总医院，下同）为600元。

已经由职工门诊统筹按支付比例支付后的个人自付费用，不累计计入参保人职工门诊统筹起付标准。

2.支付比例：在职职工在一级及以下定点医疗机构为70%，二级定点医疗机构、三级传染病和精神疾病专科医院为65%、三级定点医疗机构为55%、特三级定点医疗机构为50%；退休人员相应提高5个百分点。参保人签约家庭医生，并在签约医疗机构就诊的，职工医保统筹基金支付比例提高10个百分点。

3.支付限额：按自然年度累计计算，支付限额为12000元/年。

4.定点医疗机构流转到药店的处方按该机构的起付标准、支付比例支付。

（六）完善职工门诊统筹监管机制

建立健全医保基金支出安全防控机制，加强对定点医药机构、参保人医疗行为和医疗费用的监管，严格执行《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规，保障基金安全。

四、执行时间

自2024年1月1日开始执行。