沈阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则

第一章总则

第一条为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号），按照《沈阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（沈政办发〔2022〕21号），进一步减轻职工基本医疗保险参保人门诊医疗费用负担，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条建立健全职工医保门诊费用统筹保障机制，将职工门诊慢性病、普通门诊、产前检查及计划生育符合医保政策范围内的门诊费用纳入统筹基金支付范围（以下简称职工门诊统筹）。

第三条职工门诊统筹坚持协同联动，完善门诊统筹保障机制和改革个人账户制度同步推进。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊统筹保障，提高参保人门诊待遇。

第二章门诊统筹保障

第四条参保人在职工门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用在起付标准以上、支付限额以下由统筹基金按比例支付。

（一）起付标准：按自然年度累计计算，一级及以下定点医疗机构、二级定点医疗机构、三级传染病和精神疾病专科医院为200元，三级定点医疗机构为400元，特三级定点医疗机构为600元。

已经由职工门诊统筹按支付比例支付后的个人自付费用，不累计计入参保人职工门诊统筹起付标准。

（二）支付比例：在职职工在一级及以下定点医疗机构为70%，二级定点医疗机构、三级传染病和精神疾病专科医院为65%，三级定点医疗机构为55%，特三级定点医疗机构为50%；退休人员相应提高5个百分点。参保人签约家庭医生，并在签约医疗机构就诊的，职工医保统筹基金支付比例提高10个百分点。

（三）支付限额：按自然年度累计计算，支付限额为12000元/年。

（四）定点医疗机构流转到药店的处方按该机构的起付标准、支付比例支付。

第五条职工门诊统筹支付费用计入基本医保统筹基金年度最高支付限额。超过职工基本医保统筹基金年度最高支付限额，但仍在职工门诊统筹支付限额及职工大额医疗费用补助保险最高支付限额内的费用，由职工大额医疗费用补助保险按职工门诊统筹政策执行。

第六条职工门诊统筹起付标准、支付比例与支付限额等，将根据省有关要求、我市经济社会发展状况和职工医保基金承受能力适时调整。

第七条参保人门（急）诊抢救的，符合《关于印发辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法（2022年版）的通知》（辽医保发〔2022〕19号）附件“基本医疗保险急危重病参考病种及关键标准”的，确诊后发生的医保政策范围内医疗费用统筹基金支付比例为70%，其统筹支付费用不计入职工门诊统筹支付限额。

第八条参保人住院治疗期间，不同时享受职工门诊统筹待遇。

第三章个人账户

第九条个人账户划入。在职职工计入标准为本人医保缴费基数的2%，单位缴纳部分全部计入职工医保统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按每月80元定额划入。划入的个人账户资金继续归个人所有，可以结转使用和继承。

第十条参保单位中断缴费的，暂停其在职职工个人账户计入，待足额补缴后，补划其应计入的个人账户。停缴期间，个人账户可以继续使用，停止统筹待遇。

第十一条在职职工办理医保关系转移接续业务时，个人账户余额随同医保关系转移；如转入地医保部门无法接收个人账户余额导致不能随同转移的，可申请办理医保个人账户一次性支取。

第十二条参保人因死亡、出国（境）定居等原因不能继续参加基本医疗保险的，申请办理终止参保时，可一次性支取个人账户。

第十三条个人账户资金主要用于支付参保人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，购买商业健康保险的费用；可以用于支付其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费；用于国家、省规定的其他支付范围。

第十四条个人账户不得用于公共卫生费用（国家政策允许的除外）、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第四章定点与管理

第十五条职工门诊统筹定点医药机构是指符合政策规定、为参保人提供职工门诊统筹服务的定点医药机构，具体名单由市医保经办机构在沈阳市医疗保障局网站公布。参保人可自主选择到我市职工门诊统筹定点医疗机构就医，或凭其出具的处方（包括纸质处方和电子处方）在职工门诊统筹定点药店购药。

第十六条坚持以人民健康为中心，不断完善便民惠民服务举措，增强百姓就近就便可及的门诊医疗服务。便民惠民服务举措另行制定。

第十七条建立健全医保基金支出安全防控机制，加强对定点医药机构、参保人医疗行为和医疗费用的监管，严格执行《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规，保障基金安全。

第五章附则

第十八条灵活就业人员缴费比例统一调整为6.8%，缴费期间不划拨个人账户。

第十九条女职工生育产前检查实行过渡政策，2024年6月30日及以前入院的，可以兼得原产前检查费定额补助。

第二十条门诊特殊疾病、高值药品、日间病房治疗、中医特色门诊、异地就医等其他门诊费用保障分别按有关规定执行。门诊慢性疾病由病种保障向费用保障过渡，具体办法另行制定。

第二十一条本实施细则由市医疗保障局负责解释，自2024年1月1日开始执行。《关于沈阳市城镇职工基本医疗保险开展门诊统筹的通知》（沈人社发〔2011〕179号）和《关于城镇职工基本医疗保险门诊统筹手术治疗病种定额管理有关问题的通知》（沈人社发〔2012〕43号）同步废止。