佛山市基本医疗保险门诊特定病种管理办法

第一章 总则

第一条 为进一步完善基本医疗保险政策，减轻基本医疗保险参保人员的门诊医疗费用负担，规范门诊特定病种管理，提高基本医疗保险基金运行效率，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《广东省医疗保障局广东省财政厅关于建立医疗保障待遇清单实施方案的通知》（粤医保规〔2022〕3号）、《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（粤医保规〔2020〕4号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 门诊特定病种（以下简称门特）是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。门特医疗费用由医保基金按规定支付。

第三条 我市城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)参保人员的门特保障适用本办法。

第四条 市医疗保障行政部门负责门特政策的制定和组织实施，对定点医药机构进行行政监督检查。

各级医疗保障经办机构负责门特的经办管理服务工作，对定点医药机构进行协议管理并协助医疗保障行政部门开展监督检查。

卫生健康行政部门负责对定点医疗机构进行监督和管理，加强医疗服务监管，规范医疗行为，加快社区卫生服务机构建设，为参保人员提供基本医疗服务。

第二章 待遇保障

第五条 门特病种实行分类管理，具体划分为一类门特、二类门特、三类门特，每个病种设定基金年度支付限额及病种有效期。

第六条 门特病种年度统筹基金最高支付限额根据病种特点、医保基金运行情况合理设置，动态调整，纳入基本医疗保险统筹基金年度累计最高支付限额内管理。年度统筹基金最高支付限额原则上当年有效，不滚存、不累计。

参保人员患有一种门特病种的，按病种年度最高支付限额享受待遇。参保人员年度享受门特病种待遇不满12个月的，按可享受月份（含中途核准月份及退出月份）折算支付限额。年度中途核准恶性肿瘤（放疗）病种的，按年度最高支付限额计算。

参保人员患白内障门诊手术治疗、泌尿系结石门诊体外碎石病种的，按有效期内享受病种最高支付限额。

参保人员同时患有多种门特病种的月份，以支付限额最高病种限额为基数，每增加一个病种，按照增加病种限额的30%增加年度支付限额。年度限额为统筹基金最高支付限额的病种、白内障门诊手术治疗和泌尿系结石门诊体外碎石的限额单列计算。

参保人员年度内参保身份发生转换的，门特待遇资格继续有效，按转换后的在保险种享受门特待遇，其中转换后的门特病种最高支付限额从高执行。

第七条 门特不设起付线，政策范围内统筹基金支付比例按以下标准执行。

一类门特：一级及以下定点医疗机构95％，二级和三级定点医疗机构90％。

二类及三类门特：一级及以下定点医疗机构85％，二级定点医疗机构80％，三级定点医疗机构75％。

第八条 参保人员进行门特治疗发生的医疗费用，符合《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录》《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医用耗材目录》范围和国家、省和市规定的相关支付标准的，按照住院的支付标准和比例纳入统筹基金支付范围。

第九条 参保人员因病情需要在市外定点医疗机构就诊的，按下列规定执行：

（一）异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员按医疗保障经办机构规定办理确认、选点等手续，在异地选定定点医疗机构发生的门特政策范围内医疗费用，按市内同级别定点医疗机构支付比例支付。

（二）参保人员经转诊指定定点医疗转诊到市外定点医疗机构，有效期为6个月，有效期内在该市外定点医疗机构发生的门特政策范围内医疗费用，按市内同级别定点医疗机构支付比例支付。

（三）参保人员经指定定点医疗机构转诊，超过备案有效期后因同一门特病种需再次到该市外定点医疗机构复诊的，按照医疗保障经办机构规定办理手续，有效期为6个月，有效期内在该市外定点医疗机构发生的门特政策范围内医疗费用，按市内同级别定点医疗机构支付比例支付。

（四）参保人员因急救抢救在非选定定点医疗机构发生的当次门特政策范围内医疗费用，按市内同级别定点医疗机构支付比例支付。

（五）参保人员自行选定市外定点医疗机构发生的门特政策范围内医疗费用，支付比例在市内同级别定点医疗机构标准的基础上降低20个百分点。

第十条 仅享受三类门特待遇的参保人员，选定一家承担家庭医生签约服务的医疗机构进行家庭医生签约服务，支付比例为95%。参保人员因病情需要，经签约医疗机构转市内其他定点医疗机构的，按转入医疗机构对应级别的支付比例支付；不经签约医疗机构转诊，自行去其他定点医疗机构的支付比例为40%。

签约参保人员中途新增三类门特外的其他门特病种，从新增病种之日起签约服务自动终止。

在非签约医疗机构发生的统筹基金支付的门特医疗费用计入签约医疗机构的记账费用中。

第十一条 参保人员因门特在选定定点医疗机构互联网复诊，发生的网上就诊诊查费和药品费用，纳入统筹基金支付范围。

第三章 服务管理

第十二条 门特执行全省统一的准入标准，本市已开展但不在省规定范围的门特准入标准由市医疗保障行政部门制定。

第十三条 医疗保障经办机构按规定从符合服务资格条件的定点医疗机构中确定可开展相应门特确认及治疗的医疗机构。

市外可开展门特确认及治疗的定点医药机构范围以就医地医保部门确定的范围为准。

第十四条 参保人员患门特病种的，应在有门特确认资格的定点医疗机构办理审核确认手续。

定点医疗机构按照相应门特病种准入标准对参保人员予以审核确认。属于既往已确诊的参保人员，定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等予以审核确认。

参保人员自定点医疗机构完成核准手续之日起享受门特待遇。定点医疗机构核准确认门特后应及时录入医保信息系统。

第十五条 参保人员可选定不超过3家定点医疗机构作为选定治疗机构。选定治疗机构一经确定，原则上一个年度内不得变更。参保人员确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定治疗机构的，一个年度内变更数量不超过3家。

参保人员在非选定治疗机构就医发生的门特医疗费用，医保基金不予支付。

第十六条 参保人员应当在其相应门特有效期届满前30日内到定点医疗机构办理续期手续。

未按照规定办理续期手续的参保人员在前一有效期终止后，30日内（含第30日）补办续期的，自前一有效期满后次日起享受待遇，按照自然日计算，到期自动终止。

参保人员在其门特有效期终止后超过30日未办理门特续期的，按首次申请办理。

第十七条 参保人员从签约之日起享受家庭医生签约服务待遇。参保人员从解约之日起终止家庭医生签约服务待遇。

第十八条 定点医疗机构按照“因病施治、合理用药”的要求，单次处方用药量原则上控制在4周以内，最长不超过12周。

第十九条 参保人员可按规定在“双通道”定点零售药店配药，享受门特待遇。具体办法由市医疗保障行政部门另文制定。

家庭医生签约参保人员在“双通道”定点零售药店配药，统筹基金支付的门特医疗费用计入签约医疗机构的记账费用。

第二十条 参保人员在定点医疗机构住院期间不能享受门特待遇（结核病、精神类专科用药除外）。

同一笔医疗费用不能同时享受门特待遇和普通门诊待遇。

第二十一条 参保人员在选定治疗机构就医发生的门特医疗费用，属于个人负担的部分，由参保人员与定点医药机构直接结算；属于统筹基金支付的部分，由医疗保障经办机构按照有关结算管理的规定与定点医药机构结算。

第二十二条 按照总额控制的原则，考核后的按项目付费与按人头付费相结合的多元复合方式与定点医疗机构结算，推行定点医疗机构开展诊治门特每病种对应一张处方，实施门特精细化管理，具体结算办法由市医疗保障行政部门另文制定。

第二十三条 定点医疗机构应逐步完善门特精细化管理，提升门特管理效能，形成“筛查、宣教、干预、治疗”全过程管理。

第四章 基金监管

第二十四条 医疗保障行政部门加强对门特的监督管理。医疗保障经办机构要通过信息化手段优化经办流程，做好定点医药机构协议管理工作，建立定期稽核制度，对定点医疗机构为参保人员办理门特待遇业务情况进行监督，做好门特日常管理和重点监测工作。

第二十五条 定点医疗机构要建立门特用药管理机制，配备治疗门特的药品，不能以医疗机构无药为由推诿病人外购药品或自费购药，规范门特的治疗。

第二十六条 定点医药机构应严格执行政策和医保协议规定，不得通过串换药品、串通病人伪造病历和检查资料等违规行为骗取医保基金。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

定点医疗机构违规为参保人员办理门特审核确认，参保人员发生的相应门特医疗费用，统筹基金不予支付，由审核确认的定点医疗机构承担。定点医疗机构年度内出现三次为不符合准入标准的参保人员审核确认门特待遇的，取消医疗机构该病种的确认资格。

医疗保障部门发现定点医药机构出现超限定范围或超病种范围核报等违规行为的，按照医保协议及相应的法律法规予以处理，情节严重的，终止其门特医保诊治服务资格。

第二十七条 参保人员应遵守门特管理相关规定，有以下情形之一，取消门特待遇享受资格：

（一）经查实不符合门特病种确认条件的；

（二）参保人员自享受门特待遇之日起一年内未发生门特医疗费用的；

（三）其他应取消门特资格的情形。

第五章 附则

第二十八条 原享受高血压病不伴器官功能损伤和地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）轻型的参保人员按本办法规定继续享受高血压病和地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）相关待遇。

第二十九条 医疗保障经办机构按本办法在2024年3月31日前重新确定可开展相应门特确认及治疗资格的医疗机构，参保人员原选定治疗机构不再具备治疗资格的，需重新办理选点。

第三十条 转诊指定定点医疗机构，是指本市范围内三级综合甲等（乙等）医院、三级甲等中医医院、三级甲等妇幼保健院和市直专科医院。

第三十一条 本办法从2024年1月1日起实施，有效期为5年。此前规定与本办法不一致的，以本办法为准。国家和省有新规定，从其规定。

附件:

1.佛山市门诊特定病种范围、分类、年度基金支付限额标准及有效期

2.佛山市门诊特定病种准入标准

3.佛山市定点医疗机构门诊特定病种服务资格条件