清远热门问答合集：门特选点能选择广州的医院吗？报销比例是多少？

一、失业参保

#市民问

我是在清城区参加的城镇职工社会保险，于2023年4月起申领失业保险金，能领取24个月，有按月签到，但于2023年10月起，失业保险基金没有为我代缴职工基本医疗保险费用，故不解。望核查处理没有参加职工医疗保险的问题。

@医保答

经核查，清远市社保局失业人员库已为市民代缴2023年4月至9月的职工医保费用，尚未为市民代缴2023年10月的职工医保费用。

由于失业人员名单每月需由社保局确认，市医保服务中心在收到社保局确认的失业人员名单后方可生成上月的医疗保险失业代缴记录。因清远市职工医保政策为当月参保，次月享受待遇，在未生成上月的医疗保险失业代缴记录前，当月不能享受医保待遇。

若市民在生成医疗保险失业代缴记录前发生住院或者门诊慢性病费用，可先自费结算，待生成医疗保险失业代缴记录后再提供出院记录、费用清单、发票、社保卡到参保所属医保经办机构办理费用报销；若市民在生成医疗保险失业代缴记录前发生的普通门诊就诊费用，可先自费结算，待生成医疗保险失业代缴记录后需在发生费用日期的次月7日前及时携带发票、社保卡到定点门诊进行重新结算。

二、异地备案

#市民问

我在清城区参保，就医前已在粤医保备案且备案成功，但是就医缴费时被告知备案成功了但是不能用，处于有效期内，11月11日将再去复诊。望核实并处理该处异地就医无法使用医保报销的问题。

@医保答

关于异地备案的问题，经核查，由于市民办理的为临时异地就医备案，办理临时异地就医备案的参保人不享受异地普通门诊待遇，因此市民无法报销于2023年11月8日产生的异地普通门诊费用。

三、优惠买药

#市民问

我家属是清城区凤城街道鹤堂街的低保户，参加的是居民医保，2023年11月8日前往清远市妇幼保健院开药，被告知定点不在该处，但其之前均在该处开药，只有在该处开药才有优惠，现无法享受优惠，故不解。望核查处理该处无法享受优惠买药的问题。

@医保答

经核查，市民并无所述的“无法报销”的情况。市民家属于2023年11月8日在清远市妇幼保健院发生的普通门诊费用为132.81元，基金支付总额为128.54元，个人支付金额为4.27元。

四、个账划拨

#市民问

我于2023年9月在清城区办理医疗保险退休，但退休至今一直未有医疗基金划拨到账，表示不解。望处理该处医疗基金未划拨到账的问题。

@医保答

经核查，市民于2023年9月办理职工医保退休业务，办理职工医保在职转退休手续后次月起享受退休人员医疗保障待遇，因此市民无2023年9月的医保个账资金划拨到账；市民2023年10月的医保个账资金已于2023年11月7日划拨到账；清远市职工医保政策为当月参保，次月享受，市民2023年11月的医保个账资金将预计于2023年12月中下旬划拨。

五、参保缴费

#市民问

我通过“粤医保”微信小程序为母亲缴交清城区城乡医疗保险费用，但提示无法缴交，表示不解。望处理该处无法缴交城乡医疗保险费用的问题，并尽快推送数据。

@医保答

经核查，市民母亲并无登记参加清远市城乡居民基本医疗保险的记录，因此无法线上缴费。

如市民母亲需登记参加清远市城乡居民基本医疗保险，线下参保登记途径：请于2023年9月至12月31日携带身份证、户口本、扣费银行卡到参保地所属医疗保障经办机构（含乡镇或街道社会保障事务所）办理登记参保业务；线上参保登记途径：请于2023年9月至12月31日通过微信小程序“粤医保”-参保地市选择清远市-业务办理-城乡居民参保登记，市民母亲办理参保登记业务后需待医保经办工作人员审核通过，才能线上缴纳费用。

六、无法报销

#市民问

2023年11月7日本人前往清城区曙光二路22号清远市妇幼保健院进行看病，进行支付的时候被该处工作人员告知超过120元无法报销，只能自费，故不解为何不能报销，我定点门诊就在该医院，为何不可报销。望核查处理无法报销的问题。

@医保答

根据有关医保政策规定，明确普通门诊支付范围是小于等于120元的单项诊疗目录范围内的项目费用，若单价超120元，则普通门诊不予报销。

七、门特报销

@市民问

我父亲在清城区飞来峡镇参加城乡居民医疗保险，已办理特定病种，于2023年11月2日在广州市住院，现发现报销金额比以往少。望核实我父亲的报销金额是否有误。

@医保答

经核查，该次住院报销金额无误。市民父亲于2023年11月3日至11月8日在南方医科大学珠江医院住院，该次住院医疗费总额为7364.85元，住院起付标准为1600元，符合医保报销范围金额为6683.75元，先行自付金额为611.05元，超限价自费费用为34.2元，全自费金额为35.85元（先行自付金额、超限价费用费用及全自费金额不纳入医保报销范围）。

清远市城乡居民医保参保人异地住院（三级医疗机构）报销比例为50%，统筹基金支出=（符合范围金额-住院起付线）住院报销比例，即（6683.75-1600）0.5=2541.08元，个人支付金额为4822.97元。

八、门特选点

#市民问

我是阳山县户籍参加灵活就业人员医疗保险，已办理了门诊特定病种认定流程，把门诊特定病种定点医院选在清远市人民医院，现需要前往广州市医院就医，如把特定病种定点医院选为广州市医院，能不能同时在清远市其他医院享受特定病种报销待遇，清远市内及跨市能否选择多个定点医疗机构，方便就诊就医。望告知清远市内及跨市能否选择多个定点医疗机构的问题。

@医保答

市民为清远市职工医保参保人，已认定门特病种“恶性肿瘤（非放化疗）”及“恶性肿瘤（化疗、含生物靶向药物、内分泌治疗）”。恶性肿瘤门特病种参保人可在省内所有联网定点医疗机构就医并享受直接结算服务，无需办理门特病种门诊选点。

根据清远市医保有关政策规定，自2023年1月1日起，清远市上线省内异地就医免备案功能，即清远市参保人临时外出在省内联网医院住院及门诊特定病种就医无需办理备案手续，出院时可直接联网结算相关医疗费用。

职工医保参保人（在职）门特市内报销比例：一级医疗机构92%、二级医疗机构90%、三级医疗机构88%；职工医保参保人（在职）门特异地报销比例：一级医疗机构72%、二级医疗机构70%、三级医疗机构68%。

医保小卫士

市民若对回复的内容仍不清晰，可致电当地医保经办机构窗口咨询或到现场咨询。我市医保经办机构地址及联系电话如下：