常州：虚构妻子受伤原因骗保，丈夫被定诈骗罪判刑！

打击欺诈骗保，守护群众的“救命钱”，是医保监管工作的恒久主题！

2022年下半年，在我市公安部门积极配合与协助下，市医保中心联合各辖（市）区医保（分）中心在全市范围内开展意外伤害稽核调查工作，肃查各种违规使用医保基金的外伤案例，启动清偿工作的同时还将个别情节严重、涉嫌骗保的案例移交公安部门进一步处理。

12月，常州市天宁区人民法院对其中一件案例作出判决：被告人刘某犯诈骗罪，判处有期徒刑八个月，并处罚金人民币八千元。

案件回顾

2019年7月，被告人刘某的妻子顾某驾驶电动自行车行驶时与路面清洁工朱某相撞后摔倒受伤，经交警认定，朱某承担事故的主要责任，顾某承担事故的次要责任。刘某在将妻子送至医院救治时，为贪便宜使用医保卡刷卡结算，对医院审核外伤的医保工作人员隐瞒顾某因交通事故受伤的事实，在签署的《常州市意外伤害类医疗费用医保基金支付知情承诺书》（以下简称“外伤承诺书”）中谎称顾某是在骑车避让他人时受伤，成功使用医保刷卡结算，骗取医疗保险基金人民币19284.43元。

2021年1月，刘某在明知顾某不符合直接使用医保卡结算条件的情形下，陪同顾某到医院取出因事故植入的钢钉，并在代妻子办出院手续时再次使用妻子的医保卡结算，骗取医疗保险基金人民币5049.15 元。

2022年7月，市医保中心在意外伤害稽核工作中发现顾某的外伤情形存在异常，遂将线索移交至公安部门，经进一步立案侦查后，由常州市天宁区人民检察院提起公诉。

医保提醒

市医保中心在开展意外伤害稽核清偿工作时发现，不少群众还存在着认知上的盲区与误解：认为不管因为什么缘故到医院进行检查治疗，都可以使用自己的医保卡进行支付结算；即使被医院的医保工作人员告知了外伤情形有一定的医保支付条件限制，他们也认为撒个谎来换取医保支付没什么严重后果。而事实上，这种以隐瞒、编造、歪曲外伤事实等手段来获取医保基金支出的情形，从法律意义上来说就是一种骗取医保基金的行为，金额达到一定数额就可能构成诈骗罪。

《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

本案中，被告人刘某明知妻子受伤系交通事故所致，存在第三人责任，在医院代妻子签署外伤承诺书时也被医院工作人员提醒，因为有第三人责任的意外伤害而产生的多次医疗费用均不能直接在医院直接刷卡结算，需携带相关材料至医保中心窗口按责任比例进行报销。但刘某仍选择隐瞒受伤实际原因，通过编造事实的方法多次骗取医保支出，最终导致自己的行为构成了犯罪。

市医保部门提醒广大群众

参保人发生外伤去医院就诊时，必须如实告知受伤原因与具体情形，如实填写外伤承诺书，必要时还需要提供一定的证明材料；

如果完全是第三人责任，那么医疗费用应全部由第三人负担，医保不予支付；如果参保人自己也有部分责任，需要在医院先自费治疗，待有关部门对外伤责任进行判定后，凭借相关证明材料再到医保中心经办窗口报销自己责任的部分。

如第三人无力赔偿或不能确定第三人的，也可通过法院或其他司法机构提供的相关证明材料如法院的中止执行裁定书、交警部门的交通事故责任认定书等，向医保中心申请基本医疗保险基金先行支付，具体可咨询12393。

目前我国已经将以非法占有使用医保基金的各种欺诈骗保行为入刑，合规合法地使用医保基金是每个公民的义务，同时也是保障自己合法权益的重要手段。

市医保部门也欢迎广大市民对涉嫌欺诈骗保的线索进行举报，对举报线索经查属实的，医保部门将根据相关规定予以奖励。

举报电话：0519-85686530