梧州市城镇职工基本医疗保险基金支付费用范围暂行办法
2016-11-21 15:40:36 ·
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第一章 总 则
第一条 为加强基本医疗保险基金的支出管理，确保基本医疗保险（以下简称 “医保”）制度的顺利实施，根据《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发[ 1999 ] 15 号）、《城镇职工基本医疗保险诊治项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见》（劳社部发[ 1999 ] 22 号）、《关于进一步加强对我区基本医疗保险药品目录、诊疗项目医疗服务设施管理的通知》（桂劳社医疗字[2003]12号）、《关于印发＜广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目＞的通知（桂劳社发［2005］155号）、《关于印发＜广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）＞的通知》（桂人社发[2010]190号）精神，和《梧州市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）》（梧政办发［2010］283号，以下简称《实施办法》）的规定，结合本市实际制定本办法。
第二条 本办法适用于按照《实施办法》规定参加医保的参保人员就医时所发生的医疗费用。
第二章 医保基金予以支付费用的项目范围
第三条 参保人员在市内定点医疗机构诊疗和到定点零售药店购药发生的符合下列范围的医疗费用，医保基金按规定予以支付：
（一） 《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《药品目录》)内属医保基金支付范围的药品费用；
（二） 经市人力资源和社会保障行政部门批准纳入医保用药范围的定点医院自配的治疗性制剂；
（三） 《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目》（以下简称《医疗服务项目》）内，属医保基金支付的项目；
（四） 符合医保支付规定，国家和自治区价格主管部门规定可单独收费的医用材料；
（五） 本办法第四章规定的“医保基金不予支付费用的范围”外的，符合医保政策规定的医疗费用。
第四条 经市医保医疗专家委员会确认患有特殊慢性病，经办机构审批同意在门诊治疗，其符合特殊慢性病报销规定的医疗费用，医保基金予以支付。
第五条 有以下情况之一者，其发生的符合本办法第三条规定的医疗费用，医保基金予以支付。
（一） 经批准转市内、市外指定医疗机构诊疗的；
（二） 急危重症在非定点医疗机构进行紧急抢救时所发生的；
（三） 因公出差、法定探亲期内患突发性急病在当地定点医疗机构诊疗的；
（四） 异地居住退休人员，驻外地工作人员，在选定的当地定点医疗机构就医的。
第三章 医保基金支付部分费用的药品、医疗服务项目及医用材料范围
第六条 凡使用《药品目录》内乙类药品，纳入医保用药范围的定点医院自配制剂，使用《医疗服务项目》内乙类、丙类项目以及符合医保支付规定、国家和自治区价格主管部门规定可单独收费的乙类、丙类医用材料，由参保人员先自付5～35%比例的费用后进入医保基金支付费用范围，具体为：
（一） 国产乙类药品、纳入医保用药范围的定点医院自配制剂，先自付比例为5%；
（二） 国产乙类限制使用药品（即乙类药品中标注有限价格、限病种、限医院等级、标有“＊”等的药品）、进口乙类药品，先自付比例为15%；
（三） 增大自付比例的乙类药品、进口乙类限制使用药品，先自付比例为35%；
（四） 医疗服务乙类项目先自付比例为20%，丙类项目先自付比例为35%；
（五） 乙类材料先自付比例为20%，丙类材料先自付比例为35%。
第七条 符合医保支付规定，国家和自治区价格主管部门规定可单独收费的医用材料按价格分类管理：100元以下（含100元）为甲类医用材料，100元以上、500元以下（含500元）为乙类材料，500元以上为丙类材料。
第八条 参保人员治疗必需使用特殊医用材料的（如：人工关节、心脏支架、人工晶体、心脏起搏器等），医保基金支付费用范围以该材料的国产普及型价格计算，超出价格的费用由个人自理。使用无国产价格可比的进口医用材料时，按其价格的50%折算为国产普及型价格，剩余部分由个人自理。
第九条 参保人员因下列情形使用医疗用血(含成份血)，由参保人员先自付35%的费用后进入医保基金支付费用范围。超出此范围的医疗用血(含成份血)，由参保人员个人自费。使用医疗用血(含成份血)的范围为：
（一）急性大出血(短时间内出血量>1500ml或>血容量的15%)；
（二） 低血容量性休克；
（三）重度以上烧伤(烧伤总面积≥30%或Ⅲ度烧伤面积≥10%)渗出期需输血治疗；
（四）血友病及其他血小板功能障碍致出血需输成份血治疗；
（五）因疾病、化疗、放疗导致骨髓抑制或衰竭引起的血小板减少致出血或粒细胞减少致严重感染需输成份血；
（六）血液成份缺陷导致的出血(先天性或后天性Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ、ⅩⅢ因子缺乏症或减少)；
（七）各种难治性(病因无法消除)的重度贫血(Hb<60g/L)需输血治疗；
（八）逐步加重的格林巴利综合征、重症红斑狼疮(存在多脏器损害、激素效果不显著、器质性脑综合征、全血细胞减少和活动性肾炎等)；
（九）需进行血浆置换治疗的各种重度中毒。
第四章 医保基金不予支付费用的范围
第十条 医保基金不予支付费用的诊疗项目范围：
（一） 服务项目类
1． 挂号费、院外会诊费、病历工本费等；
2． 出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请医生会诊费、自请特别护士等特殊医疗服务；
3． 超出医保医疗服务项目范围的服务项目。
（二）医用材料类：
1．眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
2．各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；
3．自治区物价管理部门规定不可单独收费的一次性医用材料
（三）治疗项目类：
1．各类器官或组织移植的器官源及组织源；
2．除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植及因移植所发生的相关医疗费用；
3．近视眼矫形术，各种科研性、临床验证性的诊疗项目；
4．各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；
5．除艾滋病外的其他性病的医疗费用；
6．非疾病治疗的诊疗项目，如各种健康体检（可使用个人帐户支付）、非功能性整容、矫形手术、增减肥、预防保健、医疗咨询等。
7.超出医保医疗服务项目范围的治疗项目。
第十一条 医保基金不予支付费用的生活服务项目和设施范围：
（一）超出医保医疗服务项目范围的生活服务项目和设施费用；
（二）就（转）诊交通费、急救车费；
（三）膳食费（含营养餐、药膳）及损坏公物赔偿费；
（四）书刊报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用；
（五）与治疗无直接关系的费用，如各种日常生活用品费、卫生塑料袋费、尿壶便盘费、排污费等。
第十二条 医保基金不予支付费用的药品：
（一）《药品目录》内不属医保用药范围的药品；
（二）不符合《药品目录》使用规定的《药品目录》内药品；
（三）不列入《药品目录》的药品；
（四）未批准纳入医保用药范围的定点医院自配制剂；
（五）血及血液制品、蛋白类制品（符合本办法第九条规定的除外，人血白蛋白按《药品目录》的规定使用）；
（六）自购药品。
第十三条 医保基金不予支付的其他费用：
（一）未经经办机构批准到外地诊疗，或虽经批准转院但不到指定的医疗机构诊治所发生的医疗费用；
（二）戒毒、戒烟、戒酒所发生的医疗费用；
（三）劳动能力鉴定、法医鉴定的费用；
（四）自杀、自残（精神病发作除外）、违法犯罪、吸毒、打架斗殴、酗酒等行为所发生的费用；
（五）医疗事故、工伤事故、生育所发生的医疗费用；
（六）超过规定支付标准的医疗费用；
（七）洁牙、镶牙、装配义眼和义肢发生的医疗费用；
（八）未经市经办机构批准，使用新开展的检查和治疗项目所发生的医疗费用，分解项目和套用项目收取的医疗费用；
（九）在国外和赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用；
（十）到各级疗养院疗养的费用；
（十一）住院病人经专家鉴定确认治愈或可以医疗终结，但拒绝出院者，从鉴定确认的第二天起所发生的一切费用；挂名住院和不符合住院标准而住院所发生的一切费用；
（十二）治疗期间发生的与患者病情无关的药品、检查、治疗费，门诊处方与诊断或所配药品不相符的药品费；
（十三）参保单位及其职工欠缴职工医保费超过六个月的，停保期间所发生的医疗费用。
第五章 附 则
第十四条 定点医疗机构申请纳入医保用药范围的治疗性自配制剂，由市人力资源和社会保障行政部门根据卫生部门意见进行审批，并报自治区人力资源和社会保险行政部门备案。
第十五条 经批准纳入医保用药范围的医院治疗性自配制剂，限于定点医疗机构使用。
第十六条 定点医疗机构向市人力资源和社会保障行政部门申请自配制剂纳入医保用药范围时，需提供如下材料：
（一）药品监督管理部门核发的《制剂许可证》；
（二）制剂名称、成分、质量标准；
（三）药品监督部门核发的制剂批准文号；
（四）卫生行政部门意见；
（五）物价部门审批的价格批件。
第十七条 定点医疗机构新增药品、新增检治项目、医用材料申请列入医保基金支付范围时，按以下程序办理：
（一）填写《医保新增药品申请表》、《医保新增检治项目及医用材料申请表》；
（二）提供新增药品和检治、材料项目的说明书、价格；新增检治、材料项目还应提供检查治疗和材料使用适应症等；
（三）经办机构按上述所报材料审核后确定列入支付范围。
第十八条 未经报审的新增药品或药品规格，新增检查、治疗项目、医用材料，不得列入医保支付范围。
第十九条 本办法中的个人先自付比例、床位费等支付标准需进行调整时，由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政、卫生行政部门根据基金收支情况制定调整方案。
第二十条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。
第二十一条 本办法与《梧州市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）》（梧政办发〔2010〕283号）同时实施。此前市本级及各县（市）下发的基本医疗保险基金支付范围管理文件，若与本办法相抵触的，按本办法执行。
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