梧州市城镇基本医疗保险费用结算暂行办法

第一章  总  则

第一条  为了加强梧州市城镇基本医疗保险（以下简称“医保”）医疗费用的结算管理，根据《关于加强基本医疗保险费用结算管理的意见》（劳社部发〔1999〕23号），和《梧州市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）》（梧政办发〔2010〕283号，以下简称《实施办法》）的规定，制定本办法。

第二条  加强医保费用结算管理，是为了有效地控制医疗费用，保证统筹基金收支平衡，规范医疗服务行为，保障参保人员的基本医疗，提高医保的社会化管理服务水平。

第三条  医保统筹基金和个人账户实行分别核算的方法，体现以收定支，收支平衡的基本原则。

第四条  参保人员在定点零售药店发生的购药费用、定点医疗机构发生的门诊和住院医疗费用按以下方式结算：

（一）定点零售药店发生的购药费用、定点医疗机构的门诊医疗费用在个人账户或门诊补贴中结算。

（二）住院医疗费用按照“个人负担一定比例”原则结算。

第五条  参保人员发生的住院医疗费用，由医保经办机构按以下方式与定点医疗机构结算。

（一）普通病种和特殊病种按“总量控制，节余奖励，超支分担”原则结算。

（二）单病种按本办法第十五条规定结算。

第二章   门诊医疗费用的结算   

第六条  职工医保个人账户管理的原则是：“包干使用、超支不补、结余滚存、不能提现”；居民医保参保人员个人门诊补贴在我市实行居民医保门诊统筹前，参照职工医保个人账户管理原则执行；实行居民医保门诊统筹后，按相关规定执行。对于设置有卫生室且具备条件的学校、院校，本校参保学生的个人门诊补贴可划转学校卫生室，开展学生医保门诊医疗统筹工作。

参保人员个人账户或门诊补贴用于支付在定点医疗机构、零售药店发生的门诊医疗费用或购药费用，亦可支付住院起付标准部分费用，以及住院起付标准以上统筹基金最高支付限额以下个人按分段比例自付部分的医疗费用。个人账户或门诊补贴基金用完后，由参保人员自付。个人账户或门诊补贴基金结余的，结转到下年度使用。

第七条  定点医疗机构、零售药店发生的门诊医疗费用或购药费用的结算。参保人员在定点医疗机构、零售药店发生的门诊医疗费用或购药费用，由患者持《医保证》、《医保卡》与定点医疗机构、零售药店进行结算。定点医疗机构、零售药店在每月初10个工作日内向医保经办机构申报上月参保人员个人账户（或门诊补贴）费用的使用情况，医保经办机构在15个工作日内按当月应付医疗、购药费用总额的90%结算，其余的10%与医疗服务质量挂钩，作为医疗服务质量保证金，在年终根据考核结果进行年度费用结算。考核按《梧州市城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店医疗服务质量考核办法》（以下简称《考核办法》）执行。

第三章  住院医疗费用的结算

第八条  参保人员在定点医疗机构的住院医疗费用结算，分个人与定点医疗机构结算、医保经办机构与定点医疗机构结算。

第九条  参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，由个人与定点医疗机构结算的，包括以下部分：

（一）参保人员住院如使用医保乙类药品、医院自配制剂，以及乙类、丙类医疗服务项目、医用材料的，所需费用先由个人自付5～35%，具体规定按《梧州市城镇基本医疗保险基金支付费用范围暂行办法》执行。

（二）住院起付标准部分。

（三）住院起付标准以上，最高支付限额以下医疗费用按比例个人自付部分。

（四）自费的药品和其他自费费用。

（五）超出最高支付限额以上的医疗费用按《梧州市城镇基本医疗大额医疗保险暂行办法》执行。

住院起付标准和起付标准以上，最高支付限额以下，个人自付医疗费用的具体标准及比例，职工医保参保人员按《实施办法》第六十四条，居民医保参保人员按《实施办法》第六十五条规定执行。

第十条  参保人员住院医疗费用中属统筹基金支付的部分，由医保经办机构划分为普通病种、特殊病种和单病种，普通病种和特殊病种按“总量控制、节余奖励、超支分担”办法与定点医疗机构结算，单病种按统筹基金支付的费用与定点医疗机构按规定结算。

（一）总量控制。是指统筹基金年支付参保人员住院医疗费用总量的控制数，由市医保经办机构在年初按照当年医疗保险基金收入预算，结合上年度实际发生统筹基金支付情况，作出本年度全市统筹基金支付住院医疗费用总量预算，并根据各县（市）情况，将各县（市）本年度统筹基金支付住院医疗费用总量下达到各级医保经办机构；各级医保经办机构根据医疗费用总量预算，分别对各定点医疗机构下达全年统筹基金支付住院医疗费用总量；各定点医疗机构根据医保经办机构下达的医疗费用总量自行调控使用；县（市）医保经办机构对各定点医疗机构作出住院医疗费用总量分配方案，报市医保经办机构审核备案。

（二）超支分担。是指医保经办机构下达到定点医疗机构的统筹基金年支付参保人员住院医疗费用总量，在年末总结算时，定点医疗机构实际发生的住院总费用超出年控制总量10%（含10%）以内的，超出部分由统筹基金与定点医疗机构按比例分担（定点医疗机构收治疑难危重病人占住院总人次的比例在5%以下的，由统筹基金负担30%，定点医疗机构负担70%；收治疑难危重病人占住院总人次的比例在5%以上的，由统筹基金负担70%，定点医疗机构负担30%）。定点医疗机构实际发生的住院总费用超出年控制总量10%以上的，超出部分由定点医疗机构全部负担。

（三）节余奖励。是指医保经办机构下达到定点医疗机构的统筹基金年支付参保人员住院医疗费用总量，在年终总决算时，对所节余的医疗费用实行全额奖励，由定点医疗机构作为事业发展基金，用于改善医疗环境，提高医疗诊治水平。定点医疗机构当年发生人均统筹基金支付住院医疗费用低于同级医院平均水平20%的，所节余金额最多奖励50%，其余部分滚存到统筹基金。

第十一条  参保人员在一年内住院发生的合理医疗费用，按如下办法结算：

（一）参保人员每次住院发生的医疗费用，按《实施办法》第六十三条、第六十四条规定，如使用医保乙类药品、医院自配制剂，以及乙类、丙类医疗服务项目、医用材料的，个人先自付5～35%，其余部分由个人承担规定的起付标准。

（二）起付标准以上的医疗费用，根据累计金额按“分段计算”办法计算个人自付比例。

（三）在累计每次住院支付范围内的医疗费用总额时，起付标准部分医疗费用一起累加。

（四）支付范围内的医疗费用，是指参保人员一年内住院发生的医疗费用，在扣除个人先自付的5～35%及个人自费两部分后，其余在最高支付限额以下的费用，即指个人支付和统筹基金支付两部分。

第十二条 定点医疗机构在每月初10个工作日内向医保经办机构申报上月参保人员住院医疗费用情况，医保经办机构在15个工作日内按当月应付给定点医疗机构医疗费用总额的90%结算，其余的10%与医疗服务质量挂钩，作为医疗服务质量保证金，在年终根据考核结果进行年度医疗费用结算。考核按《考核办法》执行。

第四章  定点医疗机构结算病种管理

第十三条 普通病种。医保经办机构与定点医疗机构按病种结算，特殊病种、单病种以外的病种为普通病种。

第十四条 特殊病种。医保经办机构与定点医疗机构结算的特殊病种如下：

（一）恶性肿瘤。

（二）重型肝炎。

（三）肝硬化腹水。

（四）重型肺结核病。

（五）经皮血管介入术。

（六）急性心肌梗塞。

（七）急性脑血管疾病（腔隙性脑梗塞和短暂性脑缺血发作除外）。

（八）需上呼吸机治疗的呼吸衰竭（上高频喷射呼吸机除外）。

（九）重症胰腺炎。

（十）不稳定性脊柱骨折。

第十五条 单独结算病种。又称单病种，是为保证医保的正常运作,满足参保人员的基本治疗需要,减轻定点医疗机构的负担,对一些危、急、重且医疗费用大的疾病实行单独结算的病种。

（一）单病种的确定。列入单独结算病种的要求为：发病率低、医疗费用大、有客观的诊断依据。

市人力资源和社会保障部门根据我市医保统筹基金的支付能力，会同市财政、卫生部门，组织医疗专家组讨论确定列入单独结算的病种，并适时根据我市定点医疗机构医疗技术的发展及统筹基金支付能力的情况进行调整。

（二）单独结算的病种具体如下：

1．行PTCA+支架植入术的急性心肌梗塞和经药物治疗不能缓解症状的不稳定型心绞痛；

2．行髋关节置换术的股骨颈骨折和股骨头坏死；

3．当年确诊的淋巴瘤；

4．当年确诊的白血病；

5．当年确诊的鼻咽癌；

6．行手术治疗的食管癌；

7．行手术（包括微创手术）治疗的脑肿瘤；

8．行直视手术治疗的心脏（包括心包）疾病；

9．手术治疗的脑出血；

10．急性重症胰腺炎；

11．行前路减压钢板内固定术的脊髓型颈椎病；

12．永久起搏器安装术；

13．膝关节置换术；

14．行无张力修补的腹股沟疝；

15．行支架置入术的食道癌；

16．手术治疗的胰腺癌及壶腹部癌。

（三）单独结算病种的判断标准。

1．行PTCA＋支架植入术的急性心肌梗塞和经药物治疗不能缓解症状的不稳定型心绞痛

（1）有急性心肌梗塞和不稳定型心绞痛确诊的依据（心电图和/或冠脉造影）；

（2）进行了冠脉支架植入术。

2．行髋关节置换术的股骨颈骨折和股骨头坏死

（1）有股骨颈骨折和股骨头坏死确诊的依据（X线片或CT片或MRI片）；

（2）进行了髋关节置换术。

3．当年确诊的白血病

（1）有当年确诊为白血病的依据（骨髓穿刺确诊）；

（2）进行了化疗等治疗措施。

4．当年确诊的淋巴瘤

（1）有当年确诊为淋巴瘤的依据（病理检查）；

（2）进行了化疗、放疗等治疗措施。

5．当年确诊的鼻咽癌

（1）有当年确诊为鼻咽癌的依据（病理检查和/或MRI检查）；

（2）进行了放疗、化疗等治疗措施。

6．行手术治疗的食管癌

（1）有确诊食管癌的依据（病理检查）；

（2）进行了手术治疗（常规手术）。

7．行手术（包括微创手术）治疗的脑肿瘤

（1）有确诊脑肿瘤的依据（CT或MRI）；

（2）进行了手术治疗（包括微创手术及介入手术）。

8．行直视手术治疗的心脏（包括心包）疾病

（1）有心脏（心包）疾病确诊的依据（心脏B超、X线片/CT/MRI）；

（2）进行了直视手术。

9．手术治疗的脑出血

（1）有确诊脑出血的客观依据，CT或MRI检查显示有出血病灶；

（2）有手术治疗的指征：1/各脑叶或基底节出血量＞30ml，有意识障碍或伴脑疝；2/小脑出血量＞10ml；3/脑干出血量＞5ml；4/脑出血量虽未达上述出血量，但已有意识障碍或脑疝者；

（3）实施了手术治疗：1/开颅血肿清除术；2/微创钻（锥）颅穿刺血肿置管引流术；3/破入脑室引起急性脑积水者，行脑室外引流术；4/立体定向脑内血肿穿刺吸除术。

10．急性重症胰腺炎

（1）诊断标准：1/临床表现：中上腹或上腹持续性疼痛，伴呕吐、发热、腹胀；可有黄疸，上腹或左上腹压痛、肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱；2/辅助检查：血常规、血淀粉酶、B超、CT、肝功、血气分析、肾功、电解质；3/有下列情况之一：①局部并发症（胰腺坏死、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿）；②器官功能衰竭；③＞Panson评分3分；④DPMHE评分8分。

（2）治疗措施：1/内科治疗：①禁食、胃肠减压；②抑酸；③抑胰酶分泌、生长抑素；④抗炎；⑤内镜下十二指肠切开取石（适用于胆源性胰腺炎）。2/内科治疗无效，采取手术治疗。

11．行前路减压钢板内固定术的脊髓型颈椎病

（1）诊断依据：1/症状：四肢麻木、乏力、手部精细活动障碍、下肢踏棉花感、行走不稳、大小便功能障碍，严重时截瘫；2/体征：四肢躯干皮肤感觉减退、四肢肌力下降、肌腱反射亢进、阵挛引出病理反射；3/X线片示椎间隙狭窄增生、椎管狭窄、椎管有增生骨赘，颈椎MRI可见椎间盘突出和/或骨赘增生压迫相应节段脊髓：

（2）治疗：行前路减压钢板内固定术。

12．永久起搏器安装术

（1）适应症：1/病窦综合征；2/II^。2型房室传导阻滞；3/III^。房室传导阻滞；4/有频发室速、室颤史；

（2）起搏器的选用：1/一般是用VVI型（心室起搏、心室感知、按需型）起搏器（适用于：窦房结功能障碍、房室传导障碍）；2/合并慢性心衰者需选用双腔DDD型（心房心室起搏、心房心室感知、按需型）；3/预防发生室速、室颤致猝死需选用ICD型（心脏复律除颤器）。

13．膝关节置换术

范围：（1）经保守治疗无效的各种严重关节炎（伴或不伴关节畸形）引起的膝关节疼痛；（2）少数股骨髁部肿瘤；（3）行膝关节置换术。

14．腹股沟无张力疝修补术

范围：（1）腹股沟疝；（2）行疝修补术。

15．食道癌支架置入术

范围：（1）外科会诊认为不适宜行外科手术的中晚期食道癌或无法行外科手术的中、上段食道癌；（2）食道癌外科手术后再次狭窄者；（3）行食道支架置入术。

16．手术治疗的胰腺癌及壶腹部癌

范围：（1）有胰腺癌及壶腹部癌的确诊依据（CT或MRI、术后病理）；（2）行手术治疗（姑息性手术除外）。

（四）单独结算病种的具体结算管理规定。参保人员因本办法规定的单独结算病种在定点医疗机构住院治疗，所发生的合理医疗费用中属统筹支付的费用，经办机构与定点医疗机构单独进行全额结算。这部分费用不列入医保经办机构下达给各定点医疗机构的年总量费用指标，即不挤占定点医疗机构费用总量定额指标，由各点医院根据各自实力竞争取得。具体结算管理规定如下。

1．行手术治疗的食管癌按单病种结算的医疗费用包括当年术后的放射治疗和化学治疗的费用；

2．跨年住院的单独结算病种，跨年部分的费用仍按单独结算病种结算；

3．单独结算病种所发生的医疗费用中属医保支付的范围与其他定额结算病种所享受的一样，凡使用自费药、自费诊疗项目均须得病人签字同意。使用贵重的医用材料，应是《广西壮族自治区贵重医用耗材招标中标目录》内的产品，其医保支付范围费用以该《目录》内相同材料的中等价格作为标准（即医保限价），超过这一标准的，不论国产、进口，差价部分一律按自费。凡使用贵重医用材料的，定点医疗机构工作人员必须向病人或家属解释清楚医保限价及个人应负担费用的情况，必须在病人或家属知情并自愿签字同意的情况下方可使用。在材料的选择上必须为病人提供客观的参考意见，不得误导病人盲目选择高档次的材料，违反规定的按医保有关政策处理；

4．属单病种结算的恶性肿瘤，在病人每一次治疗结束，病情稳定时，必须为病人办理出院手续，不得为病人办理挂床住院；其他单病种的病人符合出院条件时，医院应及时为病人办理出院手续，不得故意拖延住院时间，否则医保经办机构拒付挂床及延长住院时间所增加的医疗费用，违规费用由医院支付，并取消对该病人的单病种结算，同时对医院提出批评。如再有类似情况发生则此后在该定点医疗机构发生的该病种不再实行单独结算；

5．定点医疗机构机构的收费必须清晰、详细、明确，每项收费必须有明确的项目名称，凡以治疗费、材料费等模糊名称的收费一律按乱收费处理并拒付。定点医疗机构财务科必须及时调整收费系统中招标的特殊材料收费，以中标价作为标准价格，按医保政策放入支付属性，超标准部分一律要以“XX超标费用”为收费项目按自费规定收费。定点医疗机构医保信息系统管理员必须按规定及时上传医保病人信息，不按规定上传信息而影响结算的，后果由定点医疗机构自负；

6．合理医疗费用是指参保人员在住院过程中所发生的合理用药、合理检查、合理治疗、分级护理及合理收费所发生的医疗费用。临床用药时，医生要坚持因病施治、合理用药的原则，药品的首选用药应为甲类、普通乙类的国产药品，在使用普通药品疗效不佳时可选用进口药品，或根据适应症选用限制范围内的药品（限制范围内的药品指药品目录中标以限定价格、增大自付比列、限定病症等所有的限制用药）。使用限制用药必须有使用依据，要严格掌握适应症，使用时必须经科主任或副主任医师以上人员签字，对已明确了限定范围的只限在规定范围内适用；进行特殊检查、治疗必须有检查指征及适应症，并有科主任和医务科审批手续，否则视作不合理费用，抗菌药物的使用必须严格按照《广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范（试行）》执行；

7．各定点医疗机构必须将符合单独结算病种的病历准备好，于每月初10个工作日内将上月发生的单独结算病种人员名单报送到医保经办机构，医保经办机构在接到名单后15个工作日内进行核对，在期限内如未能提供病历的，则视作放弃单独结算；

8．医保经办机构要定期向社会公布各定点医疗机构发生的单独结算病种的费用情况，作为参保人员选择医院的依据。

第五章  转院的医疗费用结算

第十六条  参保人员转外地医疗机构住院治疗结束后，其发生的合理医疗费用，凭相关资料到参保地医保经办机构办理报销手续，转院医疗费用结算按《实施办法》第六十八条、第六十九条规定执行。凡经批准转到外地医疗机构住院治疗的，必须按逐级转院原则进行。

第六章  外地就医的医疗费用结算    

第十七条  参保人员因公出差或法定探亲假期内因突发性急病在外地发生的医疗费用，以及单位长期驻外人员在驻地发生的医疗费用，按《实施办法》第七十三条规定结算。

第十八条  参保人员因其他原因在异地因突发性急病发生的医疗费用，按《实施办法》第七十条规定结算。

第七章  具体问题处理原则

第十九条  为处理好“医、管、患”三者之间出现的一些具体问题，确定以下处理原则：

（一）欠缴医保费或大额医疗保险费的职工医保参保人员住院医疗费用结算原则。从欠费首月起计算，参保单位及其职工欠缴职工医保费在六个月内的，停保期间所发生的住院医疗费用，由个人先垫付，在清缴欠费和滞纳金后，由单位或个人在每年的6月份、12月份持原始有效票据、医保结算表、出院小结等资料到经办机构按规定申请医疗费用报销，医保经办机构与定点医疗机构在年终清算时一次性结算。

欠缴职工医保费超过六个月的，停保期间所发生的医疗费用，职工医保和职工大额医疗保险不予报销。

（二）特殊慢性病门诊医疗费用进入统筹基金支付原则。医保经办机构按《梧州市城镇基本医疗保险市级统筹医疗管理暂行办法》规定审批的医保特殊慢性病门诊治疗人员；治疗特殊慢性病所需医疗费用先从个人账户中支付，超支部分的医疗费用，经经办机构审批可按《实施办法》第六十四条、第六十五条、第六十七条规定结算。

（三）超过医保统筹基金最高支付限额以上医疗费用的结算原则：

1．职工医保统筹基金年累计最高支付限额为40000元（含个人自付部分），职工大额医疗保险年累计最高支付限额市本级参保人员为130000元（含个人自付部分），以上两项合计市本级参保人员年累计最高可享受医疗费用为170000元；实施市级统筹第一年，市辖三县一市（苍梧县、岑溪市、藤县、蒙山县）参保人员为120000元（含个人自付部分），以上两项合计市三县一市参保人员年累计最高可享受医疗费用为160000元；实施市级统筹第二年，职工大额医疗保险年累计最高支付限额全市统一为130000元（含个人自付部分）。参保人员住院年医疗费用超过年累计最高支付限额的，由参保人员个人自付。

2．居民医保参保人员按《实施办法》第四十二条规定划分为一、二、三类参保人员。一、二类参保人员居民医保统筹基金年累计最高支付限额为30000元（含个人自付部分），居民大额医疗保险年累计最高支付限额为40000元（含个人自付部分），以上两项合计为70000元，一、二类参保人员住院年医疗费用超过70000元以上的，由参保人员个人自付；三类参保人员居民医保统筹基金年累计最高支付限额为50000元，居民大额医疗保险年累计最高支付限额为30000元（含个人自付部分），以上两项合计为80000元，三类参保人员住院年医疗费用超过80000元以上的，由参保人员个人自付。

（四）跨年度住院的参保人员住院费用结算原则。参保人员按《实施办法》第三十一条、第四十三条规定的医保年度结算医疗费用。参保人员跨年度住院的，其当年发生的医疗费，职工参保人员和居民一、二类参保人员须在当年12月31日前，居民三类参保人员须在当年8月31日前，与定点医疗机构办理年度费用结算手续，结算后发生的医疗费用归入下一年度重新计算。跨年度住院参保人员的起付标准只收一次。

第八章   附   则   

第二十条  医保经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议时，应有具体的住院医疗费用结算定额标准。并按医疗服务协议履行各自的责任和义务。

第二十一条  本办法实施过程中未尽事宜，由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政、卫生行政部门制定相应规定。

第二十二条  本办法中的有关自付比例、起付标准、最高支付限额和大额医疗保险赔付限额等需进行调整时，由市人力资源和社会保障行政部门负责会同财政部门制定具体调整方案。

第二十三条  本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第二十四条  本办法与《梧州市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）》（梧政办发〔2010〕283号）同时实施。此前市本级及各县（市）下发的基本医疗保险结算管理文件，若与本办法相抵触的，按本办法执行。