玉林市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法

第一章 总则

第一条 为了加强玉林市城镇职工基本医疗保险费用结算的管理，规范社会保险管理机构与定点医疗机构的结算关系，根据《玉林市城镇职工基本医疗保险制度试行办法》（以下简称《试行办法》），特制定本办法。

第二条 基本医疗保险费用结算办法，是指医疗保险管理机构与依照《试行办法》参加城镇职工基本医疗保险的职工向定点医疗机构支付医疗费用的方式及对职工医疗费的报销办法。

第三条 医疗费用结算要体现合理诊疗、相互制约、合理使用、收支平衡的原则，有利于保障职工的基本医疗需求，促进医疗机构深化改革，形成良性运行机制。

第四条 门诊与住院医疗费用分别采取不同的结算方式。即门诊医疗费用实行个人帐户结算，住院医疗费用实行定额结算。

第二章 门诊医疗费用结算

第五条 参保职工到定点医疗机构、定点药店门（急）诊就诊和购药，由定点医疗机构、定点药店分别记帐，其费用凭《玉林市职工基本医疗保险证》（以下简称《医疗证》）及“职工基本医疗保险个人帐户”结算卡（以下简称结算卡）结算。由定点医疗机构、定点药店记帐，核减个人帐户基金，个人帐户基金用完后，由个人用现金支付。医疗保险管理机构按定点医疗机构、定点药店上报的财务报表，每两个月与定点医疗机构结算门诊基本医疗费用及定点药店费用。

第六条 参保职工因公出差、休假外出、驻外机构、异地安置的退休人员患病必须就近到当地定点医疗机构就诊，凭门诊病历、发票、《医疗证》及结算卡到参保医疗保险管理机构报销，医疗保险管理机构再核减其个人帐户基金。

第七条 参保职工个人帐户基金结余的，结转到下年度使用。

第三章 住院医疗费用结算

第八条 参保职工在定点医疗机构住院治疗，必须按定点医疗机构规定预交一定的费用。出院时，定点医疗机构按基本医疗服务项目的收费标准计算住院费用总额，并根据《试行办法》及有关管理办法，计算出住院费用，属于自付部分则由个人支付，其余部分由定点医疗机构先记帐，再由医疗保险管理机构与定点医疗机构定额结算，每两个月结算一次。

第九条 住院个人自付费用：

㈠基本医疗保险有关规定自费的药品和费用。

㈡统筹基金起付标准以下的费用。

㈢统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下的医疗费用，个人自付的比例按《试行办法》第二十一条规定执行。

㈣100元以上（含100元）的特殊检查治疗费个人自付30%.

第十条 最高支付限额以上的医疗费用，按《玉林市城镇职工基本医疗保险大病救助基金暂行办法》执行。

第十一条 参保职工跨年度住院的，按出院年度发生的住院费用处理。

第十二条 经医疗保险管理机构批准到统筹地区外医疗机构住院治疗和因公出差、休假外出、驻外机构、异地居住的参保职工所发生的住院医疗费用，个人先垫支，再凭《医疗证》（转统筹地区外住院的持医疗保险管理机构介绍信）、出院疾病诊断证明书及发票到参保医疗保险管理机构按规定报销。报帐时除按《试行办法》第二十一条规定执行外，个人自付比例再增加5%.

第十三条 医疗管理机构与定点医疗机构结算住院医疗费用实行“总量控制，定额管理，超额分担，节余补贴”的办法。住院医疗费用按每人次住院平均定额结算标准进行总量控制：

（一）超过总量控制额10%以内的费用，由定点医疗机构和医疗保险管理机构各负担50%；

（二）超过总量控制额10%以上的费用，由定点医疗机构全部承担；

（三）低于总量控制所节余的费用，70%补贴给定点医疗机构，30%归医疗保险管理机构。

第十四条 平均定额结算标准，是指平均住院人次费用定额结算标准，包括床位费（乡镇医疗机构5元以下/日；县级医疗机构10元以下/日；地市级医疗机构15元以下/日；省级医疗机构20元以下/日）、药品费、手术费、抢救费、注射费、麻醉费、护理费、化验费、理疗费（部分费用）、各种检查治疗费（含特殊检查治疗项目），以及卫生材料、大型手术设备仪器等费用。以定点医疗机构上年度参保单位实际发生的出院者平均住院费用（平均床日费用×平均住院日）为基数，结合医疗机构等级、物价指数变动、医疗收费标准调查等因素的影响，由统筹地区的劳动和社会保障部门会同卫生局、财政局、物价局等部门核定，并在医疗保险管理机构与定点医疗机构签订协议时确定。

平均定额结算标准一般每年调整一次，不同级别和类别的医疗机构确定不同的定额结算标准。

第十五条 医疗保险管理机构按规定每两个月与定点医疗机构、定点药店结算一次，结算后的次月25号前支付上两个月应付医疗费用总额的90%，其余10%与医疗服务质量挂钩，待年底根据考核结果进行结算。

第十六条 突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围的急危病人抢救的医疗费用，由市政府综合协调解决。

第四章 附则

第十七条 医疗保险管理机构与定点医疗机构签订医疗协议书时，应确定医疗费用结算方式及结算标准，并按协议履行各自责任和义务。

第十八条 本办法实施过程中未尽事宜，由市劳动和社会保障行政部门会同市卫生行政部门制定相应规定，报市政府备案。

第十九条 本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。

第二十条 本办法与《试行办法》同时施行。