钦州市城镇职工基本医疗保险、生育保险市级统筹实施办法

第一章 总则 

第一条 为了进一步完善我市社会保障体系，提高社会保险统筹层次，增强城镇职工基本医疗保险、生育保险基金保障功能，维护职工合法权益,促进社会和谐,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《广西壮族自治区人民政府关于印发广西壮族自治区建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》（桂政发〔1999〕61号）和《广西壮族自治区劳动和社会保障厅关于开展城镇职工基本医疗保险、生育保险市级统筹试点的通知》（桂劳社发〔2009〕105号）结合实际，制定本办法。 
第二条 本办法适用于本市城镇各类企业及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员，国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。灵活就业人员和自谋职业者，依照本办法执行。 
第三条 基本医疗保险、生育保险基金收支实行“三统一”，即统一筹集、统一使用、统一管理。 
第四条 基本医疗保险、生育保险经办业务规程和管理制度实行“五统一”，即统一参保范围和对象、统一缴费基数和费率标准、统一待遇支付标准和费用结算办法、统一基金财务账户管理、统一业务流程和管理服务网络。

第五条 缴费基数。基本医疗保险、生育保险缴费基数实行一年一定，每年1月至12月为一个缴费年度，缴费单位应当在每月5日前向医疗保险经办机构办理缴费申报，参保职工个人缴费按其本人上年度工资收入作为缴费基数，单位缴费基数为全部职工个人缴费基数之和。在职职工工资低于上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的60%的，以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的60%作为缴费基数；高于上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的300%的，按上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的300%作为缴费基数。 
第六条 缴费比例。 
（一）参保单位按照本单位缴费基数的6%缴纳基本医疗保险费，按照本单位缴费基数的0.3%缴纳生育保险费，参保在职职工按照本人缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。 
（二）困难企业参加单建住院医疗保险和享受门诊特殊慢性病待遇、不建立个人账户的，以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的60%为缴费基数，单位缴费率为3.6%；困难企业参加单建住院医疗保险、不建立个人账户和不享受门诊特殊慢性病待遇的，以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的60%为缴费基数，单位缴费率为3.0%。 
（三）国有困难企业（含大集体困难企业）退休人员参加基本医疗保险，以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资为缴费基数，缴费率8%，缴纳10年基本医疗保险费，享受基本医疗保险待遇。 
（四）灵活就业人员统一以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的60%为缴费基数，选择参加统帐结合医疗保险的，缴费率8%，选择参加单建住院医疗保险的，缴费率为3.0%。 
（五）参保人员达到法定退休年龄，男缴纳基本医疗保险费年限累计满30年（其中实际缴费年限须满10年），女缴纳基本医疗保险费年限累计满25年（其中实际缴费年限须满10年），可享受退休人员相应的基本医疗保险待遇，个人不再缴纳基本医疗保险费。 
（六）退休人员超过本单位参保人数40%以上的部分，由用人单位按其退休费（养老金）总额的6%缴纳基本医疗保险费。 
第七条 征缴办法。城镇职工基本医疗保险费和生育保险费实行属地征缴，市、县区医疗保险经办机构负责属地参保单位和职工的基本医疗保险费和生育保险费的征缴。 
第八条 市、县区医疗保险经办机构要按照有关规定，建立基本医疗、生育保险单位和个人缴费记录，完善各种数据库。 
第九条 市、县区每年的基本医疗、生育保险扩面征缴工作目标任务，由市人民政府按照自治区下达我市的目标任务，结合我市基本医疗、生育保险基金收支的实际情况分解确定。对完成目标任务的县区，当年基本医疗、生育保险基金收支出现缺口的，缺口资金由市级统筹调剂解决；对未完成目标任务或因参保单位欠费而出现基金收支缺口的，市级统筹不予调剂，缺口资金由县区财政垫付。 
第十条 全市基本医疗保险、生育保险基金滚存结余不足支付出现资金缺口时，由市财政负责或通过调整相关政策解决缺口资金。

第十一条 基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店资格由市劳动保障行政部门按照《钦州市人民政府办公室关于印发钦州市城镇职工基本医疗保险配套文件的通知》（钦政办〔2000〕113号）有关规定确定。市医疗保险经办机构按照规定与取得相应资格的医疗保险机构、药店签订协议，负责其考核管理工作。

第十二条 基本医疗保险基金支付范围。城镇职工基本医疗保险基金支付范围按照《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》（桂劳社发〔2005〕80号）、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》（桂劳社发〔2005〕155号）以及《钦州市医疗保险人工器官、体内置放材料及特殊一次性医用材料目录和费用最高限价》（钦劳社字〔2005〕23号）等有关规定执行。住院使用乙类药品、乙类医疗项目和乙类医用材料的，由参保人员先自付10%费用后，再按基本医疗保险有关规定支付；使用增大自付比例的乙类药品、丙类医疗项目和丙类医用材料的，由参保人员先自付15%费用后，再按基本医疗保险有关规定支付。 
第十三条 个人帐户。基本医疗保险个人帐户设在职和退休两个档次，在职职工按本人缴费基数的3.5%配置，退休人员按上年度领取养老金或退休费金额的4%配置。参加单建住院医疗保险的参保人员不配置个人帐户。 
第十四条 个人帐户的使用办法。基本医疗保险个人帐户资金用于支付在定点医疗机构门诊和定点零售药店购药发生的符合基本医疗保险规定范围的费用，也可以用于支付住院费用的个人自付部分和个人健康体检费用。异地居住（钦州市外）以及派驻外地工作人员可以用个人账户资金在当地零售药店购买基本医疗保险药品目录范围内的药品，凭购药发票报销。 
第十五条 住院医疗待遇。 
（一）住院起付费标准。按不同的医院等级设置起付标准，参保人员一个医保年度内住院起付费标准如下表： 
（二）住院统筹基金最高支付限额。城镇职工基本医疗保险统筹基金一个参保年累计最高支付限额为5万元。 
（三）住院统筹金支付比例。住院起付段以上、基本医疗保险最高支付限额以内，在各等级定点医疗机构统筹基金支付比例标准如下表： 
（四）住院床位费标准。基本医疗保险床位费标准：三级医院为每日25元/床，二级医院为每日16元/床，一级及以下医院为每日10元/床。 
（五）异地住院报销。异地安置人员和派驻单位参保人员在当地就医，出差休假人员急病住院以及经批准转院到区内定点医院住院治疗所发生的医疗费，统筹基金支付比例减少5%；区外医院就医或经批准转院区内非定点医院治疗所发生的医疗费，统筹基金支付比例减少10%。 
第十六条 参保人员可在市内任何一家城镇职工基本医疗保险定点医疗机构就诊。因病情需要向市外转院的，须经钦州市三级甲等医院确认同意，报经钦州市医疗保险经办机构批准后方可转院，不经批准擅自转院所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。 
第十七条 门诊特殊慢性病医疗待遇。 
（一）门诊特殊慢性病病种为：冠心病，中风后遗症，糖尿病，肝硬化，癌症，尿毒症，器官移植后抗排斥治疗、高血压二期以上、精神病、慢性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎。 
（二）患有以上特殊慢性病的参保人员，由本人提出申请，填报《钦州市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病审批表》（最多同时申报两个病种），附相关检查报告单及近期个人病史资料，经二级以上定点医疗机构鉴定，报当地医疗保险经办机构审批，在使用定点医疗机构基本医疗保险第一次住院起付标准的费用和个人帐户费用后，换发给《钦州市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病医疗证》。 
（三）符合特殊慢性病门诊规定的在基本医疗保险基金最高支付限额以内的医疗费，基本医疗保险统筹基金支付80%，个人自付20%。 
第十八条 参保人员住院发生符合基本医疗保险范围的超过基本医疗保险统筹基金“封顶线”以上的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决，具体办法由市劳动保障行政部门商财政部门另行制定。 
第十九条 不属基本医疗保险基金支付范围的费用。 
（一）在医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用人工材料目录及最高限价范围以外的医疗费用； 
（二）各种不育（孕）症、性功能障碍的治疗费用； 
（三）打架、斗殴和交通事故、医疗事故及自伤、自残、自杀、吸毒、戒毒、戒烟、酗酒、性病治疗等发生的医疗费用； 
（四）出国或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用； 
（五）因工负伤（含职业病）发生的医疗费用； 
（六）其他基本医疗保险规定不予支付的费用。

第二十条 生育保险基金支付范围： 
（一）符合《广西壮族自治区人口与计划生育条例》规定的生育或流产费用； 
（二）符合国家和自治区计划生育法律法规和政策允许再生育所需施行的取出宫内节育器、输精管和输卵管复通手术费用； 
（三）不符合国家、自治区人口和计划生育法律法规的生育政策而怀孕，施行终止妊娠手术的费用； 
（四）参加生育保险的男职工，其配偶无工作单位并符合上述条件的，由女方户口所在镇（街道办事处）出具证明，可享受相应待遇。 
第二十一条 参保人员生育保险待遇包括女职工生育期间的检查费、接生费、手术费、住院费、药费和营养费，支付标准：顺产2600元，难产或多胞生育4500元；怀孕不满4个月流产的，一次性发给1200元；满4个月以上流产或因病终止妊娠的，一次性发给1600元；符合国家和自治区计划生育法律法规和政策允许再生育所需施行的取出宫内节育器300元，绝育及复通术1600元。 
第二十二条 生育保险待遇的领取办法。生育保险待遇实行定额包干，超支自负，女职工生育住院，由女职工个人代垫费用，符合享受生育保险待遇的职工由所在单位填报《申领表》附相关证明材料到当地医疗保险经办机构申领生育保险金。

第二十三条 基本医疗保险、生育保险基金统一纳入“市社会保险基金财政专户”实行分账管理。县区医疗保险经办机构按规定将历年滚存结余的基本医疗保险基金、生育保险基金，按照先审计（由审计、财政、劳动保障行政部门抽调人员组成审计小组负责审计）后移交原则，全部转入市级医疗保险经办机构的“基本医疗保险基金收入户”和“生育保险基金收入户”，再由市级“基本医疗保险基金收入户”和“生育保险基金收入户”转存入“市社会保险基金财政专户”。未到期的定期存款、有价证券等一并进行移交。县区尚未回收的挤占挪用基金，由县区在规定的时限内负责追收，市劳动保障行政部门进行严格的监督检查。 
第二十四条 实行市级统筹后，市、县区医疗保险经办机构要严格按照《会计法》、《社会保险基金财务制度》及其他有关规定进行会计核算、编制会计报表。 
第二十五条 基本医疗保险基金、生育保险基金实行全市统一编制收支预决算。每年11月30日前，县区医疗保险经办机构按照社会保险基金预算编制的有关规定，科学合理编制本县区下一年度城镇职工基本医疗保险基金、生育保险基金收支预算。收支预算经县区劳动保障行政部门审核、财政部门复核，报县区人民政府同意后，再报市医疗保险经办机构。12月15日前，市医疗保险经办机构编制下一年度全市基本医疗保险基金、生育保险基金收支预算，预算包括全市汇总预算和各县区分预算，为确保全市基金收支平衡，可对县区基金预算作必要调整。预算编制完成后，经市劳动保障行政部门审核、市财政部门复核后，报市人民政府批准执行，并报自治区劳动保障行政部门、财政部门备案。 
每年度第一个月内，县区医疗保险经办机构按照规定程序和要求及时编制上一年度城镇职工基本医疗保险基金、生育保险基金收支决算，经县区劳动保障行政部门审核、财政部门复核，报县区人民政府同意后，再报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构在收到县区基金决算15天内，编制上一年度全市基本医疗保险基金、生育保险基金收支决算，决算包括全市汇总决算和各县区分决算。决算编制完成后，报市劳动保障行政部门审核后送财政部门复核，报市人民政府批准后，再报自治区劳动保障行政部门、财政部门备案。 
第二十六条 市、县区医疗保险经办机构分别开设城镇职工基本医疗保险基金收入户和支出户、生育保险基金收入户和支出户，用于城镇职工基本医疗保险费、生育保险费的征缴和待遇支付。 
县区医疗保险经办机构将当月征收的基本医疗保险费和生育保险费分别存入县区基本医疗保险费收入户和生育保险基金收入户，于每月5日前将上月征收的基本医疗保险费、生育保险费分别上缴市基本医疗保险基金收入户和生育保险基金收入户，市医疗保险经办机构在当月10日前转入“社会保险基金财政专户”。各县区医疗保险经办机构于每月10日前将上月应支付的基本医疗保险、生育保险待遇金额报市医疗保险经办机构审核，报市财政部门同意后，将基金拨入市医疗保险经办机构支出户，再由市医疗保险经办机构在当月20日前拨付给各县区基本医疗保险基金支出户、生育保险基金支出户。市医疗保险经办机构基本医疗保险基金支出户、生育保险基金支出户按上年度月平均支出额预留2个月的基本医疗保险、生育保险待遇周转金。 
第二十七条 县区医疗保险经办机构征缴到位的基本医疗、生育保险费，在财务上作“医疗、生育保险费收入”处理；将基金（含结余基金）上缴市医疗保险经办机构时作“上解上级支出”处理；市医疗保险经办机构收到县区医疗保险经办机构上缴的基金时作“下级上解收入”处理；市医疗保险经办机构下拨县区医疗保险经办机构的基本医疗、生育保险基金作“补助下级支出”处理。 
第二十八条 医疗保险经办机构应建立内部管理控制制度，每年向社会公告基金收支和结余情况，接受社会监督。

第二十九条 各级人民政府应加强对城镇职工基本医疗保险和生育保险工作的领导，建立工作责任制，做好组织协调工作。各级财政、人事、卫生、工商、审计、民政、统计等有关部门及工商联、工会、妇联在各自职责范围内，做好医疗保险、生育保险市级统筹相关工作。 
第三十条 市劳动保障行政部门主管全市城镇职工基本医疗保险、生育保险工作。各县区劳动保障行政部门主管本辖区内的基本医疗保险、生育保险工作，依法对基本医疗保险费、生育保险费的征缴和支付情况进行监督检查。市、县区医疗保险经办机构（我市不另设立生育保险经办机构，生育保险经办业务统一由医疗保险经办机构办理）依照法律、法规和本办法的规定，具体承办城镇职工基本医疗保险、生育保险的各项业务工作。 
第三十一条 市医疗保险经办机构负责统一承办全市基本医 
疗、生育保险经办业务，其主要职责是： 
（一）办理市本级所辖用人单位的基本医疗、生育保险参保登记、变更登记及注销登记； 
（二）负责市本级所辖用人单位的基本医疗、生育保险费的征收和稽核； 
（三）负责全市基本医疗、生育保险待遇的审批和发放； 
（四）负责市本级基本医疗、生育人员的管理服务； 
（五）负责编制全市基本医疗、生育保险基金预决算，按时上报基本医疗、生育保险的各类财务、统计报表； 
（六）负责全市基本医疗、生育保险基金的管理； 
（七）法律、法规规定由其履行的其他职责。 
第三十二条 县区医疗保险经办机构作为市医疗保险经办机构的代办机构，具体承办本县区基本医疗保险、生育保险经办业务，其主要职责是： 
（一）办理本县区所辖用人单位的基本医疗、生育保险参保 
登记、变更登记及注销登记； 
（二）负责本县区所辖参保用人单位基本医疗、生育保险费的征收和稽核； 
（三）受理、审核用人单位和职工的基本医疗、生育保险待遇申请，将经审核符合享受基本医疗、生育保险待遇条件的基本医疗、生育人员材料上报市医疗保险经办机构集中审批； 
（四）负责发放基本医疗、生育保险待遇； 
（五）负责本县区基本医疗、生育保险人员的管理和服务； 
（六）配合市医疗保险经办机构编制基本医疗、生育保险基金预决算； 
（七）法律、法规规定由其履行的其他职责。 
第三十三条 市财政部门和审计机关依法对基本医疗保险、生育保险基金收入、支付情况进行管理和监督。

第三十四条 本办法由市劳动保障行政部门、财政部门负责解释。 
第三十五条 本办法自2009年7月1日起施行。