巴中市城乡居民基本医疗保险实施细则

第一章 总 则

第一条 根据《中共四川省委 四川省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》(川委发〔2009〕21号)精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条 城乡居民基本医疗保险遵循以下原则：

(一)筹资标准、保障水平与全市经济社会发展水平相适应;

(二)坚持以住院医疗统筹为主，以门诊医疗统筹、大病保险为辅，重点保障城乡居民住院和门诊大病基本医疗需求;

(三)坚持权利与义务相对应，实行个人缴费和政府补助相结合;

(四)坚持以收定支、收支平衡、略有结余;

(五)坚持统筹协调，实现职工、城乡居民基本医疗保险制度相互转接;

(六)坚持管办分开，实行属地管理。

第三条 城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一信息系统、统一基金预决算、统一基金管理。

第四条 市人力资源社会保障、卫生计生行政部门负责全市城乡居民基本医疗保险管理工作。县(区)人力资源社会保障、卫生计生行政部门负责本行政区域内的城乡居民基本医疗保险管理工作。市医疗保险经办机构负责全市城乡居民基本医疗保险业务工作的指导和管理。县(区)医疗保险经办机构负责经办辖区内的城乡居民基本医疗保险业务。

第二章 参保范围和对象

第五条 本市户籍的城镇和农村居民，未参加职工医疗保险的，均应参加城乡居民基本医疗保险。

第六条 本市行政区域内国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、各类企业、个体经济组织及与之建立劳动关系的职工不纳入城乡居民基本医疗保险参保范围。

第三章 基金筹集及标准

第七条 城乡居民基本医疗保险基金的构成

(一)各级财政补助资金;

(二)参保城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费;

(三)基金利息收入;

(四)其他收入。

第八条 城乡居民基本医疗保险费筹资标准

城乡居民基本医疗保险费筹资标准按照国家政策规定标准进行筹资。其中个人筹资标准由市人力资源社会保障局会同市卫生计生委、市财政局根据政策规定提出具体方案，报市人民政府审定后执行;财政补助资金由各级财政部门根据政策规定的财政补助标准和本辖区内参保人数安排补助资金，纳入同级财政年度预算，并按要求及时足额上解市财政社保基金专户。

第九条 筹集的城乡居民基本医疗保险费，按城乡居民参保人员每人每年不低于30元标准建立普通门诊统筹基金，每人每年不低于20元的标准购买城乡居民大病保险，剩余部分用于建立城乡居民基本医疗保险统筹基金。

第四章 参保及缴费办理

第十条 城乡居民以家庭为单位在户籍所在地街道(乡镇)、社区劳动就业和社会保障服务中心(站)参保缴费。

第十一条 县(区)医疗保险经办机构负责对所属各街道(乡镇)、社区劳动就业和社会保障服务中心(站)报送的参保登记资料和参保人员基础信息进行核实、确认。

第十二条 新参保城乡居民参保登记时需提供以下资料：

(一)城乡居民户口簿原件、复印件(主页和本人页);

(二)二代居民身份证原件、复印件(学生、儿童除外);

(三)新生婴儿提供出生医学证明。城乡居民续保登记时，提供社会保障卡、第二代居民身份证或户口簿均可。

第十三条 城乡居民基本医疗保险个人缴费

(一)城乡居民于每年10月1日至当年12月31日前一次性缴纳次年度医疗保险费。未在规定时间内参(续)保并缴费的，不享受医疗保险待遇。

(二)新生婴儿出生当年个人不缴费。

(三)城镇“三无人员”、农村“五保户”、Ⅰ至Ⅱ级残疾人、重性精神病人等特殊人员个人缴费由其户籍所在地县(区)民政部门、残联提供相关资料并为其参保缴费给予补助。

第五章 医疗保险关系转接

第十四条 职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险关系可相互转接。

(一)参保居民(法定劳动年龄内)需转入职工医疗保险的，按照职工医疗保险参保缴费办法，一次性补足城乡居民与职工缴费差额后，原参加城乡居民基本医疗保险缴费年限合并计算为职工医疗保险缴费年限。补缴医疗保险费以参加城乡居民基本医疗保险时同期上年度全市全部单位职工年平均工资为缴费基数。

转入职工医疗保险时，连续缴费年限距法定退休年龄不足20年的，一次性清算补缴不足年限的基本医疗保险费，补缴医疗保险费以转入职工医疗保险时上年度全市全部单位职工年平均工资为缴费基数，按增长系数7%逐年递增。

转入职工医疗保险并按现行职工医疗保险政策缴费后，其医疗保险关系转入职工医疗保险，从转入之日起，180天内享受城乡居民基本医疗保险待遇，180天后享受职工医疗保险待遇。

(二)参保居民(法定劳动年龄内)实现就业后参加职工医疗保险，不补缴学生时期和18周岁前参加城乡居民基本医疗保险与职工医疗保险费差额。

(三)参保职工失业且享受失业保险待遇期满后，可选择参加城乡居民基本医疗保险，原职工医疗保险连续缴费年限计算为城乡居民基本医疗保险连续缴费年限，从接续参保缴费之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

(四)城乡居民、职工医疗保险关系相互转接后，仍保留其原参保缴费记录。

第六章 医疗保险待遇

第十五条 城乡居民基本医疗保险待遇包括住院医疗费用、生育医疗费用、门诊特殊疾病医疗费用、普通门诊医疗费用报销和大病保险赔付。待遇支付标准的调整，由市人力资源社会保障局会同市卫生计生委、市财政局提出具体方案，报市人民政府审定后执行。

第十六条 参保居民住院医疗费用、生育医疗费用、门诊特殊疾病医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付，普通门诊医疗费用由城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹基金支付，支付范围参照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》《四川省新型农村合作医疗用药目录》的规定执行。

第十七条 下列医疗费用不纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围：

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)其他不属于基本医疗保险基金支付范围的。

第十八条 城乡居民住院医疗费用报销

(一)参保居民因病治疗发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，扣减住院报销起付标准后按医院等级确定报销比例。

1.城乡居民基本医疗保险住院医疗费用报销起付标准按定点医疗机构等级确定为：乡镇卫生院(社区卫生服务中心、站)100元;一级民营医疗机构300元;二级和未定级医疗机构400元;三级医疗机构和市外医疗机构700元。

2.扣减住院报销起付标准后城乡居民住院医疗费用报销比例为：乡镇卫生院(社区卫生服务中心、站)90%;县(区)级二级公立医疗机构和一级民营医疗机构80%;二级民营医疗机构和未定级医疗机构70%;三级医疗机构60%。

(二)参保居民因病在市外定点医疗机构治疗发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用报销比例，按三级医疗机构的报销比例下降10%。

(三)参保居民(7至65周岁)因外伤、中毒及后续治疗发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，按同等级别定点医疗机构的报销比例下降10%。

(四)一个自然年度累计发生的住院医疗费用(含门诊特殊疾病、生育医疗费用)，城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额不低于全市城镇居民上年度人均可支配收入的6倍。

(五)参保居民因急诊、抢救发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊医疗费用纳入住院医疗费用报销。

(六)参保居民因病住院(含二类门诊特殊疾病)治疗发生的乙类药品和部分支付诊疗项目的医疗费用，由个人自负10%后，纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围。

第十九条 城乡居民生育医疗费用待遇

(一)参保居民在基本医疗保险待遇期内，因分娩、流产、引产发生的符合规定的住院医疗费用，纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围，实行限额结算：顺产1000元、剖宫产(难产)2000元、流产300元、引产800元。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加200元。

因住院分娩引起的并发症发生的医疗费用，按城乡居民住院医疗费用报销标准报销。

(二)农村孕产妇住院分娩的，其住院分娩项目补助由卫生计生部门专项补助。

第二十条 城乡居民门诊特殊疾病医疗费用待遇

参保居民患病后需长期依靠药物门诊治疗的慢性疾病纳入门诊特殊疾病管理。门诊特殊疾病按病种分为一类门诊特殊疾病和二类门诊特殊疾病。一类门诊特殊疾病医疗费用分病种实行限额结算，二类门诊特殊疾病医疗费用按比例报销。

(一)一类门诊特殊疾病病种及限额结算标准。精神病、肺源性心脏病、肝硬化失代偿期、风湿性心脏病、矽肺病Ⅱ期及以上、血友病、糖尿病、高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、因疾病引起的瘫痪、癫痫10种慢性疾病纳入一类门诊特殊疾病管理，其限额结算标准分别为：糖尿病、高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、癫痫600元;肺源性心脏病、风湿性心脏病、矽肺病Ⅱ期及以上、因疾病引起的瘫痪800元;肝硬化失代偿期、精神病、血友病1500元。

患有两种及以上一类门诊特殊疾病的，按一种且以最高限额结算标准的门诊特殊疾病实行限额结算。

(二)二类门诊特殊疾病病种及医疗费用报销比例。恶性肿瘤的放(化)疗、终末期肾病(尿毒症的透析治疗)、肝(肾、心脏)器官移植术后抗排斥免疫治疗、慢性白血病、系统性红斑狼疮5种慢性疾病纳入二类门诊特殊疾病管理。参保居民因门诊治疗二类门诊特殊疾病，发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，扣减二级定点医疗机构住院医疗费用报销起付标准后，由城乡居民基本医疗保险统筹基金报销60%。一个自然年度内只扣减一次起付标准。

(三)患有门诊特殊疾病的参保居民，向户籍所在地街道(乡镇)、社区劳动就业和社会保障服务中心(站)提出申请，经医疗保险经办机构组织专家评审鉴定后，享受门诊特殊疾病医疗待遇。

(四)门诊特殊疾病实行有效年限管理。门诊特殊疾病病种有效期5年，期满后重新评审鉴定。

第二十一条 城乡居民普通门诊医疗费用待遇

城乡居民普通门诊实行以家庭为单位，以每位家庭成员不低于30元的标准包干使用，由各医疗保险经办机构负责按年将普通门诊费用计入各家庭户户主所持社会保障卡中。参保家庭凭卡在医保定点单位自主使用，当年未使用完的，自动结转。

家庭户中无社会保障卡(城乡居民类)的，其未成年人参加城乡居民医疗保险，凭参保相关证明到参保地的乡镇卫生院(社区卫生服务中心、站)享受相应待遇。

已实行基本药物制度的乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)和村卫生室(站)发生的一般诊疗费(含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本)纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围，实行总额控制。已实施基本药物制度的村卫生室(站)发生的一般诊疗费实行分级管理。一般诊疗费标准由市人力资源社会保障局会同市卫生计生委、市财政局提出具体方案，报市人民政府审定后执行。

第二十二条 当年出生的新生婴儿从出生之日起享受当年的城乡居民基本医疗保险待遇。

第二十三条 对使用中医非药物疗法、中药治疗的，其医疗费用报销比例提高5%。对使用国家基本药物的，其医疗费用报销比例提高5%。

第二十四条 提高城乡居民重大疾病医疗保障水平，具体方案由市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市财政局另行制定。

第二十五条 逐步建立城乡居民医疗救助制度，通过财政拨款、专项彩票公益金、社会捐助等渠道为参保人员建立医疗救助基金，对患重、特大疾病个人负担医疗费用过重和长期患病个人负担医疗费用较重且家庭生活特别困难的参保城乡居民，给予一定比例的医疗救助。

第七章 城乡居民大病保险

第二十六条 城乡居民大病保险由市人民政府通过公开招标确定一家商业保险机构承办。市医疗保险经办机构统一向承办城乡居民大病保险的商业保险机构投保，为参保居民建立大病保险，所需资金在城乡居民基本医疗保险基金中列支，个人不缴费。

第二十七条 一个自然年度内，参保居民累计个人自付的合规住院(含二类门诊特殊疾病)医疗费用超过全市上年度农民人均纯收入部分，由承办城乡居民大病保险的商业保险机构分段进行赔付，平均赔付水平不低于50%。城镇“三无”人员、农村“五保户”、Ⅰ至Ⅱ级残疾人、重性精神病人等特殊人员，赔付比例提高5%。

第二十八条 市医疗保险经办机构与承办城乡居民大病保险的商业保险机构按年度签订保险合同，明确双方的权利和义务。承办城乡居民大病保险的商业保险机构建立信息披露制度，接受社会监督。

第八章 医疗服务及费用结算管理

第二十九条 城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店管理，由人力资源社会保障、卫生计生行政部门负责其资格认定。

第三十条 市、县(区)医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按年度签订医疗保险服务协议，明确双方的权利和义务。各定点医疗机构、定点零售药店应规范医疗服务行为，严格履行医疗保险服务协议。

第三十一条 国家、省规定的应使用基本药物的定点医疗机构，使用的药品品种超过国家、省规定的基本药物品种的医疗费用，城乡居民基本医疗保险统筹基金不予支付。

第三十二条 建立双向转诊转院制度。参保居民因病在市内定点医疗机构治疗后需转诊转院的，由所住定点医疗机构签署意见，并报参保地医疗保险经办机构备案(危重抢救病人除外)。未办理转诊转院手续发生的医疗费用，城乡居民基本医疗保险统筹基金不予支付。

第三十三条 建立市外就医申报制度。在异地居住或市外务工的参保居民，因病需在居住地或务工所在地定点医疗机构住院治疗的，应向参保地医疗保险经办机构申报，未申报的，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。

第三十四条 参保居民因病在市内定点医疗机构、定点零售药店治疗购药，发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店负责即时结算;在市外治疗发生的医疗费用由个人全额垫付，凭结算专用票据等原始资料到县(区)医疗保险经办机构申请结算;在市外省内治疗发生的医疗费用可通过全省异地就医即时结算平台结算。

城乡居民大病保险与定点医疗机构、医疗保险经办机构实行“一站式”即时结算服务。

第三十五条 建立城乡居民基本医疗保险基金付费总额控制制度。实行总额付费、按病种付费、按人头付费、按项目付费等多种付费方式相结合的城乡居民基本医疗保险基金支付结算办法。

第九章 基金管理和监督

第三十六条 城乡居民基本医疗保险基金实行年度预算管理。按基金预算管理原则和风险预控机制，编制年度基金预算，保证基金当期收支平衡，略有结余。

第三十七条 城乡居民基本医疗保险基金收支计划编制和调整

(一)收支计划编制。县(区)城乡居民基本医疗保险基金年度收支计划，由市医疗保险经办机构根据年度基金预算和省下达的目标任务编制，经市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市财政局审核，报市人民政府批准，送市人民代表大会审查和批准后，由市财政和市人力资源社会保障部门批复，各医疗保险经办机构具体执行。

各县(区)人力资源社会保障局、卫生计生局、财政局根据批复的收支计划，按基金收支平衡和付费总额控制原则，将基金收入计划分解到各乡镇人民政府、街道办事处;将基金支出计划分解到各定点医疗机构，并报市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市财政局、市医疗保险经办机构备案。

(二)基金支出计划调整。县(区)城乡居民基本医疗保险基金支付超过年度支出计划的，由市医疗保险经办机构根据当期基金收支及结余情况、当年人均统筹基金支出水平和支出总额提出调整建议，经市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市财政局审核，报市人民政府批准，送市人民代表大会常务委员会审查和批准后，由市财政和市人力资源社会保障部门批复，各医疗保险经办机构具体执行。支出计划调整后仍然超支的，超支部分由同级财政补齐。支出计划当期结余的，可结转下年继续使用。未完成当年征收任务，其缺口部分由同级财政补齐。未完成当年征收任务且基金支付超支出计划的，超支部分由同级财政全额补齐。同级财政补齐的超支部分，当年度内全额上缴市财政“社会保险基金财政专户”。

第三十八条 城乡居民基本医疗保险费征收和基金缴存、划拨

(一)城乡居民基本医疗保险费按属地管理原则，由同级医疗保险经办机构负责征收。

(二)县(区)医疗保险经办机构征收的城乡居民基本医疗保险费按月上解到市医疗保险经办机构“基金收入过渡户”，由市医疗保险经办机构及时汇总缴存市财政“社会保险基金财政专户”。 县(区)城乡居民基本医疗保险“基金收入户”月末无余额。

(三)市医疗保险经办机构根据县(区)报送的城乡居民基本医疗保险基金月度支出计划，按月将基金划拨至各县(区)医疗保险经办机构“基金支出户”。

第三十九条 城乡居民基本医疗保险财政补助资金的结算和预拨。城乡居民基本医疗保险中央、省财政年度补助资金由市财政局和市医疗保险经办机构负责向省财政厅、省人力资源社会保障厅、省卫生计生委申请结算和预拨。地方财政补助资金由县(区)医疗保险经办机构负责向县(区)财政局、人力资源社会保障局申请结算划拨。

第四十条 城乡居民基本医疗保险基金监督

(一)城乡居民基本医疗保险、医疗救助等医疗保险基金，纳入市财政专户，全市统一管理，实行单独建账、分别核算、专款专用、“收支两条线”的管理模式，任何部门、单位和个人不得截留、挤占和挪用。

(二)市、县(区)医疗保险经办机构应建立健全内控制度，按照职责分工和相关财务制度规定进行会计核算和编制基金预、决算，按季分析基金运行情况。

(三)市、县(区)人力资源社会保障局、卫生计生委(局)、财政局定期或不定期对城乡居民医疗保险基金收入、支出、结余和存储情况以及医疗保险经办机构与经办城乡居民大病保险的商业保险公司履行合同情况进行监督检查，确保基金安全。

第四十一条 建立城乡居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店考核制度，由市、县(区)人力资源社会保障局、卫生计生委(局)和医疗保险经办机构对定点医疗机构、定点零售药店执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协议等情况进行年度考核。

第四十二条 建立审计稽核制度。市医疗保险经办机构负责对各县(区)医疗保险经办机构执行城乡居民基金收支预(决)算、基金运行等情况进行内部审计;市、县(区)医疗保险经办机构对定点医疗机构、定点零售药店发生的医药费用实行网络动态管理、实时监控，并按《社会保险稽核办法》进行稽核。

第四十三条 医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员以欺诈、仿造证明材料或其他手段骗取医疗保险基金的，按《中华人民共和国社会保险法》的相关规定处理。

第十章 组织管理

第四十四条 各县(区)人民政府和各乡镇人民政府(街道办事处)负责辖区内城乡居民基本医疗保险统筹协调工作，实行重点目标管理。各级人力资源社会保障部门负责城乡居民基本医疗保险的组织实施，建立全市统一的城乡居民医疗保险信息管理系统，发放“社会保障卡”;卫生计生部门负责对各级医疗卫生机构的管理考核工作，参与城乡居民基本医疗保险各项政策的制定、监督管理和农村居民参保的对上协调;财政部门负责城乡居民基本医疗保险政府补助资金的筹集、划拨和基金的监督管理;民政部门和残联负责对城镇“三无人员”、农村“五保户”、Ⅰ至Ⅱ级残疾人、重性精神病人等特殊人员个人缴费的补助工作;乡镇(街道)劳动就业和社会保障服务中心(站)负责办理城乡居民参保缴费、变更登记、就医管理及政策咨询等工作。

第四十五条 城乡居民基本医疗保险专项业务经费由市、县(区)财政部门按上年度城乡居民个人缴纳医疗保险费总额的2%纳入同级财政预算。

第十一章 附 则

第四十六条 本细则由市人力资源社会保障局负责解释。

第四十七条 本细则自印发之日起30日后施行，《巴中市人民政府办公室关于批转〈巴中市城乡居民基本医疗保险实施细则(试行)〉的通知》(巴府办发〔2016〕19号)同时废止。