绵阳市城镇居民大病保险实施细则

第一章  基金划拨

第一条为确保本市城镇居民大病保险的顺利实施，根据《绵阳市城镇居民大病保险办法》（绵府发〔2014〕34号，以下简称《办法》），制定本细则。

第二条市本级、县市区医保经办机构及所在地财政部门，负责辖区内城镇居民大病保险费的划拨工作。

第三条城镇居民大病保险费由参保人员基本医疗保险关系所在地医保经办机构，每年1月15日、3月15日分两次从城镇居民基本医疗保险统筹基金中，按照缴费到账人数一次性划拨当年费用。

市外转入或从其他险种转入的城镇居民基本医疗保险，由基本医疗保险关系所在地医保经办机构，在接续关系当月从城镇居民基本医疗保险统筹基金中一次性划拨当年费用。

第四条医保经办机构、财政部门应在城镇居民基本医疗保险基金核算科目中增设购买大病保险支出科目，本科目用于核算利用医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险的支出。

第五条市人力资源和社会保障行政部门根据经济发展和基金运行情况，于每年11月30日前发布下一年的筹资标准。

第二章  参保待遇

第六条普通住院补充报销。在城镇居民大病保险的一个保险年度内，基本医疗保险报销后，当年度住院累计需个人自付的合规医疗费用超过0.8万元的（每报销一次后重计起付标准），超过部分按“分段计算，累计支付”原则进行报销：0.8万元（含0.8万元）以上2.8万元以下按50%报销，2.8万元（含2.8万元）以上4.8万元以下按60%报销，4.8万元（含4.8万元）以上6.8万元以下按70%报销，6.8万元（含6.8万元）以上按80%报销，在一个投保年度内累计报销金额不超过5万元。具体报销见下表：

分段报销金额

报销比例

0.8万元（含0.8万元）以上2.8万元以下

50%

2.8万元（含2.8万元）以上4.8万元以下

60%

4.8万元（含4.8万元）以上6.8万元以下

70%

6.8万元（含6.8万元）以上

80%

第七条大额补充报销。在城镇居民大病保险的一个保险年度内，参保人员当年累计住院基本医疗保险支付超过最高支付限额的合规医疗费用，超过最高支付限额部分按50%报销。

第八条重特大疾病报销。参保人员患终末期肾病（尿毒症）、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、i型糖尿病、甲亢、唇腭裂20个病种的，在一个有效保险年度内，按基本医疗保险按规定报销后剩余合规医疗费用部分,按50%给予报销。

市内就医和履行了异地备案手续的患者应在定点医疗机构治疗,或在门诊特殊重症疾病定点零售药店购药。因转诊转院需市外就医的患者按规定办理审批手续。重特大疾病的治疗方案由绵阳市医疗保险专家评审委员会确认，报销项目由医保经办机构和承办商业保险公司负责审核并向社会公示。

第九条城镇居民大病保险年度及享受待遇时间与城镇居民基本医疗保险一致.

2015年以后初次参加城镇居民基本医疗保险的，或中断参保后又续保的，其参保后半年内发生的医疗费用不纳入城镇居民大病保险支付范围。

第三章  报销流程

第十条城镇居民大病保险与城镇居民大病保险实行同步结算。费用报销实行“一站式”服务。

在市内定点医疗机构和市外开通即时结算信息系统的定点医疗机构发生的医疗费用，应由居民大病保险支付的，由定点医疗机构先行垫付，参保人员在出院时与定点医疗机构实行“一单式”即时结算。

在其他定点医疗机构发生的由参保人员现金全额垫付的医疗费用，参保人员出院后到参保地医保经办机构大病保险服务窗口办理费用报销手续。

第十一条城镇居民大病保险按以下流程进行报销：

（一）定点医疗机构垫付的：由定点医疗机构持居民大病医疗保险相关资料，到参保地医保经办机构大病保险服务窗口，由承办商业保险公司审核并支付到定点医疗机构账户。

（二）个人现金全额垫付的：参保人持相关资料，到参保地医保经办机构大病保险服务窗口办理费用报销手续，由承办商业保险公司审核后赔付到个人银行账户。

第十二条重特大疾病病种治疗方案经医保经办机构审批同意后，方可纳入城镇居民大病保险报销范围。

第四章  结算管理

第十三条城镇居民大病保险基金由医保经办机构全额筹集后，按本细则第十八条规定向承办商业保险公司拨付费用。

第十四条参保人员在市内定点医疗机构发生的应由居民大病保险支付的医疗费用，参保人员和定点医疗机构即时结算后，由承办商业保险公司在每月医保结算日后20日内，向定点医疗机构及时拨付其垫付的大病保险费用。定点医疗机构需提交以下资料：

1.定点医疗机构加盖公章的医疗机构在线结算单；

2.定点医疗机构银行账户信息。

第十五条参保人员在市外开通即时结算信息系统的定点医疗机构发生的应由居民大病保险支付的医疗费用，按照异地就医管理办法有关规定执行。即由异地结算市级账户支付后，再由商业保险公司与异地结算市级账户清算。

第十六条由参保人员现金全额垫付的，到参保地医保经办机构大病保险服务窗口办理费用报销手续，由医保经办机构进行审核和基本医疗保险费用报销，承办商业保险公司自收到审核结果20日内，向参保人员支付费用。参保人员需提交以下资料：

1.医保经办机构加盖公章的在线结算单；

2.参保患者个人身份证复印件和银行账户复印件；

3.委托他人办理的出具参保患者委托证明和受托人身份证复印件。

第五章  基金管理

第十七条城镇居民大病保险基金遵循专款专用，独立运行，以收定支，保本微利的管理原则。

第十八条城镇居民大病保险基金实行预拨付制度。

每年2月20日和5月20日前，按照当年预计大病医保参保人数计算，分别向承办保险公司预拨当年基金总额的50%和30%，当年未拨付的20%剩余基金，市本级和各县市区医保经办机构于当年12月20日之前全部转入市本级医保经办机构专户作为市级调剂金。根据基金运行情况和考核结果，年终决算由市人力资源和社会保障部门确认后，再予以拨付。

第十九条城镇居民大病保险基金于次年1月30日前进行年终决算和年度运行分析。

（一）城镇居民大病保险基金年度结算后，扣除净赔付总额、运营成本和合理利润后仍有结余的，返还医保基金结转下一年度使用；基金产生的利息滚存计入城镇居民大病保险基金。

（二）城镇居民大病保险基金年度结算后，净赔付总额和运营成本合计超过当年城镇居民大病保险基金征缴总额的，超出部分占当年城镇居民大病保险基金征缴总额的0%-10%之间的亏损金额，由历年城镇居民大病保险结余基金分担50%。超出10%以上的亏损金额，居民大病保险基金不再分担。

第二十条由市人力资源和社会保障行政部门制定考核办法，对城镇居民大病保险经营水平和服务质量进行考核，考核情况将及时通报并与运营成本核算挂钩

第六章  服务协议

第二十一条市人力资源和社会保障行政部门与招标确定的商业保险公司根据招标内容和实施细则签订全市居民大病保险的承办服务协议，明确各自的权利和义务，协议有效期为三年。由市本级和各县市区医保经办机构按标准文本与招标确定的商业保险公司签订所属辖区的经办合作协议，协议按年度签订。

承办服务协议内容包括：明确保费范围、期限、标准，保险责任，保险赔付，双方信息交换的范围、内容和程序，基金管理方式、盈亏结算，信息系统建设、宣传推广方式，人员配备和队伍建设，监管办法，统计工作制度，考核指标及违约情形的处理等。

经办合作协议内容：大病保险经办流程、数据管理、人员管理、日常监管、宣传配合、违约责任等。

第二十二条各医保经办机构与承办商业保险公司就经办合作协议发生争议时，由市人力资源和社会保障行政部门调解，对调解结果不服的，交由绵阳市仲裁委员会仲裁。

第二十三条市人力资源和社会保障行政部门与承办商业保险公司就服务协议发生纠纷时，由争议双方共同协商解决；协商不成的，可通过法律途径解决。

第七章  信息系统

第二十四条承办商业保险公司和市人力资源和社会保障信息中心共同负责城镇居民大病保险信息系统的建设和维护。

第二十五条信息系统建设和维护费用纳入居民大病保险运营成本。

第二十六条城镇居民大病保险信息系统应基于城镇居民基本医疗保险信息系统和承办商业保险公司信息系统进行开发，以双方信息系统子集的形式存在，系统数据双方共享。

第二十七条城镇居民大病保险信息系统应实现城镇居民大病保险报销费用“一单式”结算，即在基本医疗保险结算的同时进行居民大病保险的结算。

第八章  监督管理

第二十八条市人力资源和社会保障行政部门对医保经办机构和承办商业保险公司经办城镇居民大病保险业务履行服务协议和职责职能情况进行监督检查。

第二十九条医保经办机构、承办商业保险公司、定点医疗机构和参保人员存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取城镇居民大病保险基金支出的，按照相关法律法规处理。

第三十条人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门对基金进行监督管理；审计行政部门定期对居民大病保险基金收支和管理情况进行审计。

第九章  附 则

第三十一条本实施细则自2014年12月27日起执行。有效期三年。

第三十二条本实施细则由市人力资源和社会保障局负责解释。