克拉玛依市城乡居民基本医疗保险办法

第一章  总则

第一条  为建立多层次医疗保障体系，保障城乡居民基本医疗需求，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和自治区人民政府《关于开展自治区城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》（新政发〔2007〕63号）、《关于印发新疆维吾尔自治区医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（新政发〔2010〕34号），结合我市实际，制定本办法。
  第二条  本办法所称居民基本医疗保险制度，是指由政府组织、引导和支持，居民自愿参加，以保障住院和门诊大病为主、兼顾门诊的基本医疗保障制度。城乡居民基本医疗保险实行市级统筹。
  第三条  城乡居民基本医疗保险坚持筹资和保障水平与本市社会经济发展和各方面承受能力相适应；采取个人缴费与政府补助相结合的方式，建立多渠道筹资机制；基金以收定支，收支平衡，并略有结余；有利于城乡居民基本医疗保险与各类医疗保障制度统筹兼顾、相互衔接、协调发展的原则。
  第四条  市劳动和社会保障部门主管全市城乡居民基本医疗保险工作，负责城乡居民基本医疗保险的管理、组织和实施；负责对城乡居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查，审核社会保险经办机构编制的城乡居民基本医疗保险基金预决算草案等工作。市社会保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险基金的筹集、支付和管理，对定点医疗机构监督检查和区级社会保险经办机构指导等业务工作。
  区劳动保障部门负责本辖区城乡居民基本医疗保险工作。区级社会保险经办机构负责本辖区城乡居民参保资格的审核确认、基金筹集和医疗费用报销等工作。
  街道（乡）劳动保障事务所负责居民参加基本医疗保险资格的初审，办理参保登记、缴费，采集录入基本信息，发放基本医疗保险证件，支付参保人员在门诊就医发生的医疗费。
  发改、财政、审计、民政、公安、教育、卫生、农牧、食品药品监督、残联等部门应按照各自职责，协同做好城乡居民基本医疗保险工作。
  
   第二章  参保范围和筹资标准 
  第五条  城乡居民基本医疗保险的参保范围和对象：
  （一）具有本市城镇常住户籍，不属于城镇职工医疗保险制度覆盖范围的学龄前儿童、中小学阶段的学生（含职业高中、中专、技工学校学生，下同）；本市辖区内全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生（以下统称大学生）和其他非从业居民。
  （二）具有本市农村常住户籍的农牧民。
  对于长期随父母在本市上学、生活的农民工子女，可自愿参加城乡居民基本医疗保险。
  第六条  城乡居民基本医疗保险筹资标准：
  （一）成年居民每人每年560元。
  1．居民每人每年缴纳120元，财政补助440元；
  2．享受城乡最低生活保障待遇的人员，每人每年缴纳60元，财政补助500元；
  3．持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人员，每人每年缴纳60元，财政补助500元；
  4．男已年满60周岁、女已年满55周岁家庭人均收入低于本市最低工资标准的老年人，每人每年缴纳60元，财政补助500元。
  （二）学龄前儿童、中小学阶段的学生、大学生及18周岁以下的人员每人每年360元。
  1．学龄前儿童、中小学阶段的学生、大学生及18周岁以下的人员，每人每年缴纳20元，财政补助340元；
  2．享受城乡最低生活保障待遇家庭中的学龄前儿童、中小学阶段的学生、大学生及18周岁以下的人员，每人每年缴纳10元，财政补助350元；
  3．持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾学龄前儿童、中小学阶段的学生、大学生及18周岁以下的人员，每人每年缴纳10元，财政补助350元。
  第七条  除国家补助的资金，剩余部分的财政补助资金由市、区两级财政分别承担50%。
   

第三章  参保和缴费管理 
  第八条  城乡居民以家庭为单位参加城乡居民基本医疗保险，应当向户籍所在地街道（乡）劳动保障事务所提出申请，填写申请登记表，同时提交以下材料：
  （一）户口本、身份证及复印件；
  （二）近期免冠1寸彩色照片；
  （三）低保人员、重度残疾人和低收入老年人，办理申报登记应分别提供《城市居民最低生活保障金领取证》、《农村居民最低生活保障金领取证》、《中华人民共和国残疾人证》等证件和收入证明。
  街道（乡）劳动保障事务所对城乡居民的申报材料进行初审，并在10个工作日内汇总造册，交区级社会保险经办机构复核。区级社会保险经办机构核准参保的，应在10个工作日内通知街道（乡）劳动保障事务所，为城乡居民办理参保手续，收取个人缴费。
  第九条  大中专院校、中小学生、幼儿园儿童，以学校或幼托机构为单位统一收取学生儿童个人缴费，交所在区社会保险经办机构办理注册登记手续。跨区参保缴费的，由参保登记所在区社会保险经办机构办理注册登记手续。
  第十条  困难群体缴费由民政、残联组织参保。城市“三无”人员、农村“五保户”、享受城乡最低生活保障待遇人员和优抚对象由所在区民政部门协调组织参保；重度残疾人由所在区的残联协调组织参保。
  第十一条  城乡居民基本医疗保险缴费实行全年一次性缴费。居民每年1月1日至12月15日应缴纳当年的城乡居民基本医疗保险费，缴费后方可享受全年的基本医疗保险待遇。
  第十二条  各区社会保险经办机构将各街道（乡）劳动保障事务所收取的个人缴费部分，与本办法规定的区级财政年度补助资金汇总后，上缴市社会保险经办机构。
  市社会保险经办机构依据区财政部门补助的资金额度，提出市级财政年度应补助的资金计划，报经市财政部门核实后，由市财政部门将补助资金直接拨付到市社会保险经办机构基金专户。
  
   第四章  基本医疗保险待遇

第十三条  参加城乡居民基本医疗保险的人员（以下简称参保人员），在定点医疗机构就医发生的住院、门诊大病和在社区（乡、村）卫生服务机构发生的门诊医疗费用，按本办法享受基本医疗保险待遇。
  第十四条  参保人员就医，执行自治区城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录及医疗服务设施项目》和《儿童用药目录》。但不适用自治区城镇职工基本医疗保险药品目录乙类药品自付比例和诊疗项目部分支付比例等规定。不在“目录”内的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。
  第十五条  年度内，参保人员在定点医疗机构发生的、符合规定的住院和门诊大病的医疗费用，由个人和城乡居民基本医疗保险基金按比例分担，城乡居民基本医疗保险基金最高支付60000元。
  第十六条  参保人员在定点医疗机构的住院医疗费用，起付标准以下（含起付标准）的由个人自负；超过起付标准的，由城乡居民基本医疗保险基金和参保人员按比例承担。
  （一）住院起付标准：按照不同等级定点医疗机构分为一级100元、二级200元、三级600元（含转外就医）。在一个自然年度内，参保城乡居民在同一等级医疗机构再次住院的，不再支付起付标准。再次在高等级医疗机构住院的，应补足低等级医疗机构与高等级医疗机构起付标准的差额。
  （二）承担的比例：
  在一级医疗机构（含社区、乡卫生服务机构）住院的，基金支付65%，个人承担35%；
  在二级医疗机构住院的，基金支付60%，个人承担40%；
  在三级医疗机构住院的，基金支付55%，个人承担45%。
  第十七条  在定点医疗机构发生的符合规定的门诊大病医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付55%，个人承担45%。
  城乡居民基本医疗保险基金承担住院和门诊大病的医疗费用不得超过最高支付限额。
  第十八条  门诊大病暂定为：重症尿毒症透析治疗（含血液透析和腹膜透析）；器官移植后的抗排异药物治疗（含肾移植、骨髓移植、肝移植等）；恶性肿瘤门诊化疗、放疗。18周岁以下的人员门诊大病增加白血病、血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血治疗。
  第十九条  参保人员在社区（乡、村）卫生服务机构普通门诊就医和定点医疗机构急诊就医的，其医疗费用实行年度定额补助。补助标准为：每人每年100元。超过标准的普通门诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。
  第二十条  参保人员符合计划生育规定的产前检查费用，可按规定的门诊定额医疗费用支付；在定点医疗机构生育的，基金定额补助800元，其配偶参加本市城镇职工生育保险的，按生育保险的规定办理。
  第二十一条  参保人员转外就医或长期异地居住的，应在当地的定点医疗机构就医，符合规定的住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付55%；符合规定的门诊大病医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付55%。
  第二十二条  鼓励城乡居民连续参保，不间断地享受城乡居民基本医疗保险待遇。参保人员连续缴费满三年的，从第四年起每满一年住院医疗费、门诊大病医疗费基金支付比例增加1个百分点，最多增加5个百分点。若中断参保，其中断参保年限发生的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付，其缴费年限重新计算。
  第二十三条  参保人员因探亲、旅游等突发疾病急诊治疗的，按以下规定执行：
  （一）急诊不需要住院的，其急诊费用由个人承担；急诊需转为住院或急诊抢救死亡的诊疗费用，由城乡居民基本医疗保险基金按住院医疗费用支付。
  （二）急诊住院或急诊死亡的，其符合规定的急诊费用并入住院医疗费用。
  第二十四条  学生儿童在校园发生意外伤害住院医疗费，由城乡居民基本医疗保险基金按比例支付。
  第二十五条  参保人员首次参保的享受待遇时间是当年的1月1日至12月15日，连续参保的享受待遇时间为上年12月16日至当年12月15日发生的医疗费用。
  新入学的大学生每年9月在学校统一缴费，享受待遇的时间为当年9月1日至次年12月15日发生的医疗费用。
  第二十六条  参保人员有下列情形之一的，发生的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付：
  （一）在国外或港、澳、台地区治疗的；
  （二）自杀、自残的；
  （三）斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》的；
  （四）交通事故、意外伤害、医疗事故等由第三方承担医疗费用赔偿责任的；
  （五）按有关规定不予支付的其它情形。
  
   第五章  医疗服务管理和报销结算 
  第二十七条  参保人员凭市社会保险经办机构发放的《克拉玛依市城乡居民基本医疗保险证》在定点医疗机构就医。医疗服务机构按照现行城镇职工医疗保险的有关规定执行。
  第二十八条  参保人员住院治疗的，由个人持定点医疗机构出具的《入院结算通知单》，到区级社会保险经办机构办理《克拉玛依市城乡居民基本医疗保险住院费结算通知单》，交定点医疗机构，定点医疗机构可收取预付款，出院后持《克拉玛依市城乡居民基本医疗保险证》、医疗机构出具的预付款凭证等，到区级社会保险经办机构办理医疗费结算手续。
  应当由城乡居民基本医疗保险基金支付的医疗费用，区级社会保险经办机构汇总上报市社会保险经办机构，由市社会保险经办机构定期与定点医疗机构进行结算。
  第二十九条  患有门诊大病的参保人员应先到二级以上定点医疗机构办理门诊大病申请手续，由专科主治以上医师在《克拉玛依市城乡居民基本医疗保险门诊大病审批表》上填写诊断依据，经区级社会保险经办机构审核登记，作为就医结算的依据。
  参保人员发生的门诊大病由个人全额支付后到区级社会保险经办机构申请报销。
  第三十条  参保人员发生的门诊医疗费用，可到所在街道办事处的劳动保障事务所报销。
  第三十一条  大中专院校在校学生发生的医疗费用，由学校统一负责在所在区社会保险经办机构办理报销手续。
  第三十二条  参保人员因病情确需转诊转院的，实行逐级转诊制度，由定点医疗机构开具《克拉玛依参保人员转院就医审批表》，报区级社会保险经办机构进行审核，并登记备案。参保人员未经审核登记擅自在外地医疗机构就医的，城乡居民基本医疗保险基金不得为其报销医疗费用。
  第三十三条  参保人员经审核登记转外就医的，由个人先行垫付全部医疗费用，然后持出院证、住院医疗费用总清单、合法有效的收费票据、转院审批表、诊断书等有关资料，到区级社会保险经办机构办理报销手续。
  
   第六章  基金的管理与监督 
  第三十四条  城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独建帐，专款专用。任何部门、单位和个人不得挤占、挪用。
  城乡居民基本医疗保险基金年终结余的，可结转下年度继续使用。当年不足支付的，由市、区两级财政按50%比例补足。
  第三十五条  城乡居民基本医疗保险基金存入银行的利息并入城乡居民基本医疗保险基金。
  第三十六条  城乡居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
  
   第七章  附则
  第三十七条  已享受异地医疗保险待遇，退休后户籍迁入本市的人员，不属于本市城乡居民基本医疗保险参保范围。
  第三十八条  参保人员发生的住院门诊医疗费用，先由居民基本医疗保险基金支付，剩余的医疗费用，可凭区级社会保险经办机构出具分割单据到参保人员所在单位，按规定报销相关费用。
  参保人员所在单位应认可区级社会保险经办机构出具的医疗费用分割单据，按照本单位职工独生子女、职工供养直系亲属劳保医疗待遇等规定，支付相关待遇。
  第三十九条  本办法执行过程中，城乡居民基本医疗保险的筹资标准、待遇标准、保障范围、结算方式、缴费时间等确需调整的，由市劳动和社会保障部门会同市财政部门提出意见，报经市人民政府同意后，由部门发文执行。
  第四十条  本办法由市劳动和社会保障部门负责解释。
  第四十一条  本办法自2010年7月1日起施行，《克拉玛依市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》（新克政发〔2008〕28号）同时废止。