辽源市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）

根据《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）、《吉林省人民政府办公厅转发省劳动保障厅等部门关于城镇居民基本医疗保险实施意见的通知》（吉政办发〔2008〕12号）、《吉林省人民政府关于印发吉林省建立城镇职工医疗保险制度总体规划的通知》（吉政发〔2000〕27号）精神，为贯彻落实深化医药卫生体制改革精神，进一步完善基本医疗保险体系，提高医疗保险统筹层次和增强基金保障能力，结合我市实际，制定本办法。

一、目标和原则

（一）任务目标。

2009年制定出台市级统筹实施办法及配套措施，初步建立市级统筹政策框架，统一政策标准，在全市范围内统一组织实施；2010年进一步完善基本医疗保险市级统筹政策体系，增强基本医疗保险基金的调节共济能力和抗风险能力。

（二）基本原则。

坚持市级统筹、分级管理、定额调剂；坚持统一参保政策、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理方式。

二、统筹项目和范围

（一）统筹项目。

市级统筹项目包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和大额补充医疗保险。

（二）参保范围。

凡在工商管理部门注册登记的我市城镇各类企业及其职工、民办非企业单位及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员、国家机关、事业单位、社会团体和与之建立劳动合同关系的编制外人员都必须统一参加城镇职工基本医疗保险。

凡具有我市城镇非农业户口，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民以及常年在本市居住的外地非从业人员应统一参加城镇居民基本医疗保险。

三、缴费标准

（一）城镇职工基本医疗保险。

1. 缴费费率。参加城镇职工基本医疗保险的单位缴费费率统一执行6％，职工个人缴费费率统一执行2％。

2. 缴费基数。参加城镇职工基本医疗保险的缴费单位以上年度全市在岗职工平均工资额与本单位在职职工人数相乘作为缴费基数，职工个人按照上年度本人月平均工资收入作为缴费基数。职工个人月缴费基数低于上年度全市职工月平均工资60％的，按60％确定缴费基数；高于上年度全市职工月平均工资300％的，按300％确定缴费基数。月工资收入无法确定的，以上年度全市职工月平均工资为缴费基数。

全市城镇职工大额补充医疗保险基金统一按每人每年96元标准缴纳。

3. 缴费年限。城镇职工达到国家规定退休年龄，办理退休手续时，医疗保险累计缴费年限为男满30年，女满25年的（含视同缴费年限）。其中，2001年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。自2001年1月1日以后，基本医疗保险缴费年限从参保缴费之日起开始计算。本办法实施后，参保人员实际缴费年限不能少于15年。达到上述条件退休后，个人不缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇。实际缴费年限累计不满15年的，以当年社会平均工资为基数按8%比例一次性补足所差年限的基本医疗保险费后，可享受退休人员基本医疗保险待遇。

（二）城镇居民基本医疗保险。

实行市级统筹后，城镇居民基本医疗保险缴费标准为成年人每人每年280元，学生儿童每人每年140元。其中：成年人个人缴纳160元，学生儿童个人缴纳20元。

四、统一待遇保障水平

（一）医疗服务待遇。

参加城镇职工基本医疗保险可享受统账结合或单建统筹的基本医疗保险待遇；参加城镇居民基本医疗保险可享受住院和门诊大病的基本医疗保险待遇。

城镇职工基本医疗保险服务范围和标准与城镇居民基本医疗保险服务范围和标准（即“三个目录”）相一致。

（二）费用支付待遇。

基本医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定待遇支付标准。

1. 城镇职工基本医疗保险。

（1）个人账户划入办法：

参加城镇职工基本医疗保险的用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人账户：45周岁（含45周岁）以下，46周岁以上、未到法定退休年龄的职工分别按个人缴费工资额的  2.5％、3.0％（上述两项均含个人缴纳的2％），退休人员按上年度本人退休费的3.2％计入个人账户。

（2）统筹基金支付办法：

起付标准：市级以上医院500元，市、县区级医院400元，社区级（乡镇卫生院）医院300元。

最高支付限额：统筹基金年度最高支付限额为4.5万元。

报销比例：起付标准以上10 000元以内的，个人负担15％；10 001元以上的，个人负担10％，实际报销额达到45 000元。退休人员个人负担比例上述各段减少5％。

使用乙类药品目录的，由个人先负担15%。

属特殊疾病门诊治疗的，最高支付限额以下统筹基金承担 75％、个人负担25％的费用。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，最高支付限额以下统筹基金承担75％、个人负担25％的费用。

经批准外转住院患者医疗费用个人负担各段均增加10%。

2. 城镇居民基本医疗保险。

（1）起付标准：市级以上医院500元，市、县区级医院300元，社区级（乡镇卫生院）医院100元。

（2）报销比例：起付标准以上至5 000元（含5 000元）以内的，社区级（乡镇卫生院）医院，市、县区级医院，市级以上医院分别支付65%，55%，45%；5 001元至45 000元以下（含45 000元）的，社区级（乡镇卫生院）医院，市、县区级医院，市级以上医院分别支付75%，65%，55%。

（3）其他待遇统一按《辽源市人民政府关于印发辽源市市区城镇居民基本医疗保险实施方案的通知》（辽府发〔2008〕10号）规定执行。

3. 大额补充医疗保险。

大额补充医疗保险，指参加基本医疗保险的职工医疗费支出超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上1元至10.5万元的大、重、特病医疗补助。

报销比例：基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至7万元，支付85%；7万元以上至11万元，支付90%；11万元以上支付95%。年度内累计报销达到15万元（含基本医疗保险统筹基金支付的4.5万元）。

五、管理服务方式

（一）参保管理。

具体的全市统一城镇职工和居民参加基本医疗保险的参保程序和流程另行制定。

（二）基金管理。

1. 医疗保险基金实行收支两条线管理，分别存入市、县区和辽源矿业集团社会保障基金财政专户，专款专用。实行市级统筹后，医疗保险基金的征缴方式和资金拨付渠道不变。

2. 建立统一的基本医疗保险基金预决算制度。市、县区和辽源矿业集团医疗保险经办机构根据年度预算和每月资金支付实际需要按月分别向各自财政部门申报用款计划，财政部门审核后将资金分别拨付到各自医疗保险经办机构的医疗保险基金支出账户。

3. 建立市级统筹调剂金制度。

（1）市级统筹调剂金上解。市、县区和辽源矿业集团市级统筹调剂金按当年基本医疗保险费征缴计划的15％提取，由市级医疗保险经办机构统一管理，在全市范围内调剂使用。市、县区和辽源矿业集团医疗保险经办机构应于每季度第1个月10日前，将所提取的上季度调剂金，上缴到市财政局医疗保险统筹调剂金专户。具体额度根据年度基金征缴计划确定，一年一定。

（2）市级统筹调剂金使用。实行市级统筹后，市、县区和辽源矿业集团历年滚存的统筹基金用完后，统筹基金缺口予以调剂，但全市当年度调剂总金额一般不超过当年度筹集的调剂金总额的80％，特殊情况另定。市级统筹调剂金补助后仍有缺口的，由同级财政自行弥补。各级医疗保险经办机构完成当年基金征缴和支出计划，并及时足额上缴调剂金的，年底市级调剂金给予一定额度的调剂，具体调剂办法另行制定。

（三）医疗服务管理。

1. “三个目录”管理。根据基本医疗保险服务范围和标准相一致原则，城镇职工、居民基本医疗保险 “三个目录”管理，按照省劳动保障厅印发的《关于明确城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目、住院服务设施标准的通知》（吉劳社医字〔2007〕455号）有关规定执行。

2. 定点医疗管理。

（1）建立全市统一的定点医疗机构和定点零售药店准入退出机制，实行动态管理。全市定点医疗机构、定点零售药店准入退出由县区、辽源矿业集团申报，经市级人力资源和社会保障部门统一批准确定，统一颁发辽源市医疗保险定点医院、定点零售药店资格证书。

（2）定点医疗机构和定点零售药店按行政区域由所在地医疗保险经办机构监督管理。

（3）医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店签定基本医疗保险服务合同，明确双方的责任、权利和义务。实行全市统一的服务合同文本。

3. 就医和费用结算管理。

（1）凡参加城镇职工和居民医疗保险的人员，持社会保障卡可选择全市范围内的任何一家定点医疗机构和定点零售药店就医购药。

（2）各级医疗保险经办机构统一按“总量控制、项目付费、病种管理、定额结算”的综合结算方式与定点医疗机构结算住院医疗费用。全市确定统一的各级别定点医疗机构结算标准。

（3）参保人员就医时所发生的符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，个人负担的部分，由定点医疗机构直接收取。属于统筹基金支付的住院医疗费用，由定点医疗机构按月与医疗保险经办机构直接结算。

（四）经办管理。实行市级统筹后，各级医疗保险经办机构的隶属关系不变，医疗保险业务实行同级人力资源和社会保障部门领导，市、县区和辽源矿业集团分级经办，市本级负责对县区和辽源矿业集团的业务指导和监督检查，统一医疗保险经办业务程序，完善管理办法，全面提高医疗保险管理水平和服务质量。

全市统一经办业务程序。规范经办业务管理制度、财务会计制度、统计制度、办事程序，统一制定使用相关的账、表、卡、册，市、县区和辽源矿业集团实现计算机联网，实行统一的计算机管理操作系统，计算机联网后，医疗保险数据中心要统一到市级进行管理。

六、有关要求

（一）加强组织领导。

各县区、各有关部门和单位要高度重视，统一思想，充分认识到基本医疗保险市级统筹工作的重要意义，将这一工作列入重要工作日程，成立专门机构组织实施，建立并层层落实目标责任制。

（二）明确部门职责。

1. 人力资源和社会保障行政部门是市级统筹的主管部门，负责基本医疗保险市级统筹政策制定和组织实施。

医疗保险经办机构要加强基本医疗保险基金的管理，科学编制基本医疗保险基金收支计划和决算草案，核算并按时足额支付参保人员的基本医疗保险待遇；加强基本医疗保险基金收支会计核算和职工个人账户管理工作；要建立基本医疗保险计算机网络平台，做好参保扩面和稽核工作，切实履行缴费基数核定和对单位缴费的稽核与监察职责，监督参保单位按时足额申报缴费。

2. 财政部门要强化对基本医疗保险基金的监督和检查，多渠道筹措资金，加大对基本医疗保险的基金投入；及时将专项资金全额拨付到财政专户，及时向医疗保险经办机构拨付基本医疗保险基金；要增加对基本医疗保险网络建设经费的投入，在2009年-2010年年内完成市、县两级基本医疗保险网络建设和软件开发。

3. 审计部门要依法实施医疗保险基金审计监督。

4. 监察部门要监督医疗保险基金安全运营，并查处违规行为。

5. 卫生部门要加强各级医疗机构建设，加大对定点医疗机构的管理力度，不断提高医疗服务质量和服务水平。

6. 民政部门负责城镇“低保”对象的身份确认和证明提供，并组织参保及资助。

7. 教育部门要督促高校、中小学校、中等职业学校（技校）、特殊教育学校和托幼机构组织在册学生、在园幼儿参保。

8. 残联负责残疾人身份确认和证明提供，统一组织城镇残疾人员（不含残疾学生、低保残疾人）参保。

9. 市社会保障基金监督委员会要认真组织人力资源和社会保障、财政和审计部门加强对市级统筹基金收支情况的监督检查，定期或不定期地对医疗保险基金收入、支出、结余等情况进行检查。

（三）加大宣传力度。

各县区、各有关部门和单位要加大宣传力度，充分发挥新闻媒体和社区劳动保障服务站（所）的作用，积极开展各种形式的宣传活动，提高和扩大市级统筹的影响力，做到家喻户晓、人人皆知，形成良好舆论氛围。

本办法自2010年1月1日起实施，由市人力资源和社会保障局负责解释。此前发布的相关文件与本办法不一致的，按本办法执行。