辽源市市区城镇居民基本医疗保险实施方案

为切实保障市区城镇居民的基本医疗需求，进一步完善我市基本医疗保险政策体系，加快推进我市市区城镇居民基本医疗保险工作，不断扩大医疗保险的覆盖面，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发［２００７］２０号）和《吉林省人民政府办公厅转发吉林省劳动保障厅等部门关于城镇居民基本医疗保险试点实施意见的通知》（吉政办发［２００８］１２号）要求，结合我市实际，制定本方案。

一、任务目标和试点原则

（一）任务目标。２００８年出台实施方案，参保覆盖面达到８０％以上；２００９年实现城镇居民基本医疗保险全覆盖，完善以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

（二）试点原则。坚持低水平起步，重点保大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持统筹协调，做好医疗保障制度之间的政策调整、衔接和完善；坚持政府组织引导，相关部门各负其责，纳入社会事业发展规划，实行责任目标管理；坚持统一政策标准、统一规范管理，与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城市医疗救助制度整体推进。

二、参保范围、缴费和补助、待遇保障

（三）参保范围。具有辽源市市区城镇非农业户口不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。

（四）缴费和补助。

１．缴费标准。市区城镇居民基本医疗保险执行统一的缴费标准。在校城镇中小学生（包括职业高中、中专、技校学生）及儿童的缴费标准为每人每年９０元；其他市区城镇居民基本医疗保险的缴费标准为每人每年２４０。

２．补助标准。政府补助标准为人均不低于８０元，２００８年我省暂按７０元执行。学生参保补助按学校隶属关系由本级政府承担；其他人员参保市、区政府补助部分，按市承担７０％、区承担３０％的标准执行。

（１）属于低保对象的或重度残疾的学生参保，中央财政每人每年补助４５元，省财政每人每年补助２１元，市、区财政按照学校隶属关系每人每年补助１４元，个人每年缴费１０元。

（２）属于低保对象的或重度残疾的儿童参保，中央财政每人每年补助４５元，省财政每人每年补助２１元，市财政每人每年补助９．８元，区财政每人每年补助４．２元，个人每年缴费１０元。

（３）其他低保对象参保，中央财政每人每年补助７０元，省财政每人每年补助３６元，市财政每人每年补助７２．８元，区财政每人每年补助３１．２元，个人每年缴费２０元。

（４）持证的贫困残疾人参保，中央财政每人每年补助４０元，省财政每人每年补助１８元，市财政每人每年补助９３．８元，区财政每人每年补助４０．２元，个人每年缴费３８元。

（５）丧失劳动能力的重度残疾人参保，中央财政每人每年补助７０元，省财政每人每年补助３６元，市财政每人每年补助７９．８元，区财政每人每年补助３４．２元，个人每年缴费１０元。

（６）低收入家庭６０周岁以上老年人参保，中央财政每人每年补助７０元，省财政每人每年补助３６元，市财政每人每年补助１６．８元，区财政每人每年补助７．２元，个人每年缴费１００元。

（７）其他居民（含儿童）参保，中央财政每人每年补助４０元，省财政每人每年补助１８元，市财政每人每年补助８．４元，区财政每人每年补助３．６元，儿童每年缴费１０元，其他居民每年缴费１６０元。

（８）在校城镇中小学生?包括职业高中、中专、技校学生 参保，中央财政每人每年补助４０元，省财政每人每年补助１８元，市、区财政按照学校隶属关系每人每年补助１２元，个人每年缴费１０元。

以上各项补助原则上不能重复享受，具体补助标准就高不就低。国家和省调整补助标准时，随国家和省标准进行调整。

（五）待遇保障。城镇居民基本医疗保险重点保障参保居民的住院和门诊大病医疗，基本医疗保险统筹基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定支付标准。

１．医疗服务待遇。参保居民年度缴费后，在医疗保险待遇支付期内，可享受住院和门诊大病（门诊大病暂定为恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗和器官移植后抗排异治疗３种）医疗待遇；参保中小学生还可享受意外伤害门诊治疗待遇。

城镇居民基本医疗保险服务范围和标准与全省城镇职工基本医疗保险服务范围和标准（即“三个目录”）相一致。

２．费用支付待遇。城镇居民基本医疗保险设住院和门诊起付标准、最高支付限额、医疗服务等待期和医疗待遇支付期；医疗保险统筹基金支付范围为门诊大病医疗费用和住院医疗起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要由统筹基金按规定比例支付，个人也要合理负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过医疗救助、大额补充医疗保险等途径解决。

起付标准。是指参保居民住院（或门诊大病）时首先由个人自付费用部分。市级以上医院５００元、市级医院３００元、社区级医院１００元；门诊大病起付标准３００元；学生儿童的起付标准（含门诊大病）统一确定为１００元。一个年度内只设一次起付标准。

最高支付限额。是指参保居民在一个年度内发生的符合基本医疗保险服务范围和标准之内的住院和门诊大病医疗费总额。最高支付限额以内的医疗费用由统筹基金按规定的不同比例支付，一个年度最高支付限额为４５０００元。学生儿童的最高支付限额为６００００元。

医疗待遇支付期。参保居民（包括学生儿童）缴费后可享受年度内的基本医疗保险待遇，年度按实际缴费后１２个月计算。

医疗服务等待期。首次参保居民（包括学生儿童）年度缴费后满一个月后可以享受缴费年度内的医疗保险待遇。

３．统筹基金支付比例。参保居民住院期间发生的符合规定的医疗费用，在起付标准以上，最高支付限额以下按照费用两段和三级医疗机构的不同标准进行支付。

起付标准以上至５０００元（含５０００元）的医疗费用，市级以上、市级、社区级医院统筹基金支付比例分别为４０％、５０％、６０％；５００１元以上至４５０００元以下（含４５０００元）的医疗费用，市级以上、市级、社区级医院统筹基金支付比例分别为５０％、６０％、７０％。 
门诊大病不分医疗机构级别，统筹基金支付比例一律为５０％。

中小学生享受意外伤害门诊医疗待遇：中小学生年度内发生的符合规定的属于意外伤害门诊医疗费，在１００元（不含１００元）以上５０００元以下（含５０００元）部分，由统筹基金支付８０％。

中小学生、少年儿童因疾病住院期间发生的符合规定的住院医疗费，具体支付标准为（不分医院级别）：

１００元以上５０００元以下（含５０００元）的部分，统筹基金支付比例为５０％；５００１元以上３００００元以下（含３００００元）的部分，统筹基金支付比例为７０％；３０００１元以上６００００元以下（含６００００元）的部分，统筹基金支付比例为９０％。

４．参保人员在异地居住或探亲等期间患急性病住院的，应在住院之日起３日内向市医疗保险管理机构申报并办理登记手续；未办理申报登记手续的，其所发生的住院医疗费用一律由个人支付。

５．下列医疗费用不在市区城镇居民基本医疗保险统筹基金中支付：

（１）在非定点医疗机构就诊的医疗费用?急诊除外 。

（２）毒品、麻醉药品成瘾症，酗酒中毒症，戒毒、戒烟等费用。

（３）因违法犯罪、打架斗殴、交通事故、自杀、自残等非正常患病发生的一切医疗费用。

（４）在异地居住、探亲、旅游等期间因急病住院超过规定时限未补办外转诊手续的医疗费用，以及超过规定时限未报销的医疗费用和社会保障卡生效之前及遗失期间所发生的医疗费用。

（５）参保人员住院治疗终结，应出院而拒不出院者，经医院医疗技术鉴定小组鉴定确认治疗终结成立，自鉴定确认的第二天起所发生的一切费用；参保人挂名住院和不符合入院标准所发生的住院医疗费用。

（６）住院治疗期间与病情无关的医疗费用。

（７）其他不属于市区城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用。

三、管理和服务

（六）参保管理。

１．低保对象由各级民政部门组织办理参保手续；持证贫困残疾人、丧失劳动能力的重度残疾人由各级残联部门组织办理参保手续；中小学生和少年儿童由各级教育行政部门组织以学校或幼儿园为单位整体参保；其他居民以家庭为单位统一到所在街道社区劳动保障工作站办理参保缴费手续。城镇各街道社区劳动保障工作站负责辖区内城镇居民基本医疗保险登记参保、缴费、信息收集变更等服务管理。

２．本方案实施后，居民参保应按时连续缴费。没有按时续缴医疗保险费，在３个月内补足欠费的，补足欠费次日起恢复医疗保险待遇；超过３个月不足１年的，补足欠费满１个月才可享受医疗保险待遇；超过１年的，补足欠费（含政府补助部分）满２个月才可享受医疗保险待遇，最高补缴年限为３年。中断缴费期间发生的医疗费用由个人承担。

３．已参加城镇职工基本医疗保险的人员可用本人个人账户结余资金为其家庭成员缴费，有条件的用人单位对其职工家属参保可给予缴费补助。

（七）基金管理与监督。

１．城镇居民基本医疗保险基金管理实行“以收定支、收支平衡”的管理原则，纳入社会保障基金财政专户统一管理，专款专用，不得以任何理由挤占和挪用，确保基金安全。实行经办机构管理核算、银行统一代理、财政直接支付资金的管理办法。城镇居民基本医疗保险基金不得减免，不得以任何理由退还已缴纳的城镇居民基本医疗保险基金。

２．建立风险储备基金。按城镇居民基本医疗保险统筹基金收入５％的比例，从当年统筹基金结余中提取风险储备金，风险储备金规模保持在统筹基金年收入的１５％，达到规模不再继续提取。风险储备基金作为专项储备资金，主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险，一般情况下不得动用风险储备金，如确需使用应由经办机构提出申请，经市劳动保障、财政部门审核，报市政府批准并报省劳动和财政部门备案后，方可执行。

３．城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

４．建立城镇居民基本医疗保险基金监督机制。财政、劳动保障部门负责对居民基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。成立由政府有关部门代表、医疗机构代表、有关专家和参保人员等参加的社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险基金的社会监督。

（八）医疗服务管理与费用结算。

１．“三个目录”管理。根据基本医疗保险服务范围和标准相一致原则，城镇居民基本医疗保险“三个目录”管理，按照省劳动保障厅印发的《关于明确城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目、住院服务设施标准的通知》（吉劳社医字［２００７］４５５号）执行。

２．定点医疗管理。城镇居民基本医疗保险医疗服务要建立社区首诊制和双向转诊制的医疗管理制度。

参保居民（学生和少年儿童除外）就医时，必须持社会保障卡到我市劳动保障部门指定的定点医疗机构就医，非定点医疗机构发生的医疗费用（急诊、转诊除外），城镇居民基本医疗保险基金不予支付。参保学生和少年儿童不制发社会保障卡，就医实行报告备案制度。学生和少年儿童在定点医疗机构住院或门诊大病（含门诊意外伤害）入院治疗后，应在３个工作日内（休息日、节假日顺延）及时向市医疗保险管理机构报告，市医疗保险管理机构应将有关情况及时登记备案，经核实确认后，制发临时社会保障卡，方可享受相关待遇；没有按规定及时报告所发生的医疗费用由个人负担。

参保居民首先到定点社区卫生服务机构就诊。定点社区卫生服务机构能够诊治的，要就地治疗；如确需转往上级医疗机构诊治的，由社区卫生服务机构首诊医生开出转诊单，经社区卫生服务机构负责人审核签字，报市医疗保险管理机构审批同意后，可转往上级医疗机构确诊或治疗；符合社区卫生服务机构治疗的，应转回社区卫生服务机构治疗。

需转往市级以上医院治疗的，由市级医院进行会诊，填写会诊单、转诊转院审批表，经定点医疗机构同意，由主管院长审核签字，到市医疗保险管理机构办理审批手续后，方可转到上一级医院进行治疗。转往上级医院所发生的医疗费用，先由个人垫付，出院后持转诊转院审批手续、出院诊断证明、住院病历复印件、医疗费用清单、《社会保障卡》及市医疗保险管理机构要求的其他资料，到市医疗保险管理机构按市级以上医院的待遇支付标准和有关规定审核，在２５个工作日内报销结束。未办理转诊转院审批手续所发生的住院医疗费，市区城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付。

各级定点医疗机构要严格执行城镇居民基本医疗保险各项规章制度，加强医疗机构内涵建设，提高医疗服务质量和水平，改善医疗服务环境。

３．参保居民的住院（含门诊大病）医疗费用实行项目、定额、病种相结合的结算办法。参保居民就医时所发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，由居民个人负担的医疗费用，由定点医疗机构直接收取。应由居民医疗保险基金支付的医疗费用，由定点医疗机构于每月５日前，将上月已出院的参保人员实际发生的诊疗项目、药品等费用明细及病历报送市医疗保险管理机构进行审核、结算，市医疗保险管理机构于每月１５日—２５日向定点医疗机构拨付上月应结算医疗费用的９０％，其余１０％留作保证金。医疗服务协议由市医疗保险管理机构与定点医疗机构按《辽源市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》签定。

（九）经办能力建设管理。城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的业务经办， 由市医疗保险管理机构统一管理。各街道社区劳动保障工作站要增加城镇居民基本医疗保险经办职能，突出延伸服务和上门服务，将服务重心向辖区内重点人群和困难人群倾斜。要在街道社区劳动保障工作站和社区卫生服务机构建设中至少增加１名医疗保险专职工作人员。

四、制度衔接和深化改革

（十）对已参加城镇居民基本医疗保险的灵活就业人员、进城务工人员及困难企业职工（含退休人员），要从城镇居民基本医疗保险制度中进行剥离，纳入城镇职工基本医疗保险范围，并享受社会保险补贴。

（十一）协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用方面的作用。加快城市社区卫生服务体系建设，充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用。

五、加强组织领导

（十二）政府高度重视。城镇居民基本医疗保险工作由政府统一领导。成立辽源市城镇居民基本医疗保险工作领导小组，市政府分管领导为组长，劳动保障、财政、卫生、民政、教育、残联、老龄委等部门为成员，下设办公室，办公室设在市劳动保障局，具体负责组织协调和指导试点工作。

（十三）加强部门协调。劳动保障部门要牵头负责制定政策、综合协调和业务管理；财政部门要做好城镇居民基本医疗保险财政补助资金的审核、拨付，资金管理和监督工作；卫生部门要加强社区医疗机构建设，加大对定点医疗机构的管理力度，不断提高医疗服务质量和服务水平；教育部门要组织协调在校城镇中小学学生统一参加城镇居民基本医疗保险；民政部门要组织引导低保人员积极参保，同时配套开展好医疗救助工作；残联和老龄委要做好有关补贴对象的身份确认、补贴政策的宣传和参保等工作。

（十四）明确管理职责。各级劳动保障行政部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险的组织实施和管理工作。其他有关部门和单位协助。各级医疗保险管理机构是城镇居民基本医疗保险业务的经办机构，负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用、管理和其他医疗服务业务经办等工作。社区劳动保障工作站是医疗保险经办机构工作职能的扩展和管理服务方式的延伸。

（十五）加大宣传力度。政府及相关部门要加大宣传力度，充分发挥新闻媒体和社区劳动保障工作站的作用，积极开展各种形式的宣传活动，提高和扩大制度的影响力，做到家喻户晓、人人皆知，形成促进参保的良好舆论氛围。

本方案自发布之日起实施，由市劳动和社会保障局负责解释。此前发布的相关文件有与本方案不一致的，按本方案执行。

辽源市人民政府关于印发辽源市市区城镇居民基本医疗保险实施方案的通知

各县、区人民政府，市政府各委、办、局，各直属机构，驻市各中省直有关单位：

《辽源市市区城镇居民基本医疗保险实施方案》已经２００８年４月２８日第一次市长办公会议讨论通过，并报经省政府批准，现印发给你们，请认真组织实施。