德阳市城镇职工生育保险实施办法
(七)参保单位被依法宣告撤销、解散、破产以及其他原因宣布终止的,应当在资产清算时,依法清偿欠缴的生育保险费及其利息、滞纳金。上述单位清偿欠缴的生育保险费后,其怀孕女职工在单位宣布撤销、解散、破产、终止之日起280天内分娩的,本人应享受的产假生育津贴、分娩医疗费由社会保险机构按本办法规定标准直接支付给本人。
第八条 生育保险待遇标准
(一)生育保险待遇包括女职工产假生育津贴、分娩医疗费、男职工配偶生育医疗补助和计划生育手术费。
(二)产假生育津贴
1.产假生育津贴是参保单位女职工在国家规定的生育假期中,由生育保险基金支付的假期生活费。生育津贴由社会保险机构支付给参保单位,参保单位应按国家规定发放女职工在产假期中的工资待遇。参保单位发放给女职工的产假工资待遇,不能低于社会保险机构支付的产假生育津贴。
2.产假生育津贴=女职工本人分娩前12个月生育保险缴费工资基数÷365×生育产假天数。
(1)生育产假天数:按国家现行计划生育政策规定,正常生产为90天;晚育增加30天;多胞胎生育的,每多生育一个婴儿,增加15天;难产增加15天。
(2)其它生育假:按国家现行计划生育政策规定,计划内怀孕4个月以上自然流产或死胎的,给予42天生育假;怀孕4个月以下自然流产或死胎的,给予15天生育假,其中宫外孕的给予30天生育假。
(三)分娩医疗费
分娩医疗费用是参保单位女职工符合计划生育政策规定、在生育保险定点医疗机构分娩及分娩并发症所发生的医疗费用。
1.分娩医疗费用包括:分娩或终止妊娠所发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费等.上述医疗费用符合基本医疗保险支付范围的,由生育保险基金给予支付报销。
2.因分娩而引起会阴、阴道及宫颈裂伤,子宫破裂,产后出血,子宫翻出的为分娩并发症。治疗分娩并发症所发生的医疗费用,应依照基本医疗保险统筹基金支付范围和支付标准,纳入生育保险基金支付报销。
(四)男职工配偶生育医疗补助
参保单位的男职工配偶是非城镇人员或城镇无业人员的,其符合计划生育政策规定和基本医疗保险支付范围、支付标准的分娩(含分娩并发症)医疗费用,由生育保险基金一次性给予补助报销50%。
(五)计划生育手术费
1.参保单位职工按照国家计划生育政策规定,在生育保险定点医疗机构实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的费用,属于基本医疗保险支付范围的,由生育保险基金支付报销。
2.计划生育手术费支付标准按照省、市物价主管部门公布的价格标准执行,也可以按照社会保险机构与定点医疗机构签定的协议标准执行。
第九条 生育保险待遇申请支付办法
(一)参保人员应享受的生育保险待遇由参保单位向社会保险机构申请支付。
(二)参保人员在生育保险定点医疗机构分娩、终止妊娠或实施计划生育手术出院后,所在单位应在90个工作日内向社会保险机构申请支付生育保险待遇。
(三)参保单位向社会保险机构申请支付生育保险待遇时需提供下列材料:
1.填写完整的《生育保险待遇申领表》;
2.申请人的身份证原件和复印件一份;
3.相关部门出具的《生育服务证》或《再生育服务证》;
4.依据申请内容相应提供定点医疗机构出具的分娩、终止妊娠和实施计划生育手术等相关治疗或住院凭证及婴儿出生、死亡、流产等医疗证明;
5.定点医疗机构出具的复式处方、医疗费用明细清单和有效收费发票;
6.申请男职工配偶生育医疗补助的,需提供该职工配偶的户口证明、居住地劳动保障所出具的在家务农或从业情况证明。
(四)经办机构受理参保单位生育保险待遇申请支付材料时,应按照本办法规定审定支付条件和申报材料。对符合生育保险基金支付条件和申报材料齐全的,应于15个工作日内办结审核手续并支付相关待遇;对不符合生育保险基金支付条件和申报材料不齐全的,应在3个工作日内书面告知申请单位不受理支付申请的理由或需要补齐的材料内容。
(五)参保单位或参保人员认为社会保险机构未按规定为其支付生育保险待遇或对其享受的待遇有异议的,可以在社会保险机构办理申请支付后的1个月内提出复查申请。社会保险机构应于收到复查申请之日起10个工作日内作出书面答复。对答复仍有异议的,可以申请行政复议;对复议决定不服的,可以在规定时效内提起行政诉讼。也可以直接申请行政复议或提起行政诉讼。
第九条 生育保险定点医疗机构
(一)生育保险实行定点医疗管理,全市生育保险定点医疗机构由同级社会保险机构在市劳动和社会保障局审定的基本医疗保险定点医疗机构中选定,并与其签定服务协议,定期向社会公布。
(二)生育保险定点医疗机构应严格履行服务协议,按照本市城镇职工基本医疗保险及相关规定合理制定医疗方案、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费,为参保人员提供医疗服务项目收费清单,接受社会保险机构的监督和检查。
第十条 生育保险违规处理办法
(一)用人单位不按规定参加生育保险的,由劳动保障行政部门责令限期参保并依法对相关人员给予处罚;逾期不缴纳生育保险费的,责令限期缴纳,情节严重的,应申请人民法院强制执行。社会保险机构可按照《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)的规定,对应参保而逾期参保和逾期缴纳生育保险费的单位按日加收2‰的滞纳金。
(二)虚报、冒领、骗取生育保险待遇的参保单位,由劳动保障行政部门责令限期改正,收回冒领金额,并处冒领金额1至3倍罚款;构成犯罪的,移送司法机关处理。社会保险机构可取消虚报、冒领、骗取生育保险基金当事人享受生育保险待遇的资格。
(三)生育保险定点医疗机构和有关单位为参保单位或参保人员出具虚假证明或虚假收费凭证造成生育保险基金损失的,劳动保障行政部门可责令限期改正,并按规定对单位和相关人员进行处罚,情节严重的,取消其定点医疗机构资格。
第十一条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
第十二条 本办法从2007年7月1日起执行,本市原有关生育保险方面的规定性文件即停止执行。
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