天津：医保支付采取“多元复合式” 按病种、按人头付费为主

医保支付采取“多元复合式”
──市人力社保局相关负责人详解本市医保支付方式改革方案

●从今年起，全面推行以按病种、按人头付费为主的多元复合式医保支付方式改革

●严控个人负担率，保障参保人员享受到“质优价廉”的医疗服务

●今年将增加50个按病种付费项目，并推动透析、血友病等按人头付费项目

记者从昨天召开的天津市医保支付方式改革新闻发布会上获悉，为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，减轻群众就医负担，本市出台《关于进一步深化我市基本医疗保险支付方式改革实施方案》，从今年起，进一步加强医保基金预算管理，深入实施医保基金总额控制，全面推行以按病种、按人头付费为主的多元复合式医保支付方式改革，严控个人负担率，提高人民群众的就医诊疗满意度，保障参保人员享受到“质优价廉”的医疗服务。今年将增加50个按病种付费项目，并推动透析、血友病等按人头付费项目。

市人力社保局医疗保险制度建设处处长高钟生介绍，《方案》明确了11项重点改革任务，既有加强总额控制、实行病种付费、推广人头付费等重点改革内容，也有加强监管、完善考核评价、完善付费协商和激励约束机制等保障措施，还有完善医保支付政策、协同推进医改等配套政策。概括起来是以下9个方面：

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实行多元复合式医保支付方式

明确要在强化医保基金预算管理的基础上，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。其中，对住院医疗服务，主要推行按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对门诊医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。

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加强医保基金预算管理

本市已全面实行医保基金总额控制，覆盖职工医保、居民医保两个险种和全市1600家定点医疗机构、定点零售药店。建立了以医疗服务量、个人负担率、满意度等为核心的考核指标体系，建立了考核结果与医保支付挂钩的激励约束机制，引导医疗机构主动加强医疗成本控制，减轻患者负担。总额控制实施三年以来，医保基金支出年均增长11%，比改革前下降7个百分点，实现了医保基金的收支平衡、有所结余，医保基金防范风险和可持续发展能力进一步增强。《方案》明确，要继续坚持并不断完善总额控制办法，完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据全市医保基金预算执行情况和监管考核情况，按协议约定给予补偿。总额控制指标分配向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜。

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实行按病种付费

本市已在全市实施公立医院改革的三级医院，启动了110个住院病种的按病种付费和收费改革工作，并对患者个人负担机制实行封顶保障措施。截至8月底，全市累计完成按病种付费结算病例8400余例，发生医疗费用3.4亿元，患者人均负担比改革前降低30%以上。

《方案》明确了三项改革措施：

一是要加强医疗服务规范化管理。加快推行医疗服务项目技术规范，逐步统一疾病分类编码、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范并加强质量控制，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为全面推行按病种付费和按疾病诊断相关分组付费打下良好基础。

二是加快推进按病种付费。全面总结110个住院病种按病种付费的有益经验，综合考虑参保人员发病情况，选择临床路径明确、技术成熟、质量可控且费用稳定的病种，兼顾儿童白血病、先天性心脏病等有重大社会影响的疾病，实行按病种付费，不断扩大按病种付费的病种和医疗机构范围。

三是开展日间手术按病种付费。逐步将日间手术病种以及符合开展条件的医疗机构，纳入按病种付费范围。参保人员选择日间手术方式治疗所发生医疗费用，参照住院有关规定报销，且不设起付标准。

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推广按人头付费

2013年底本市开展糖尿病按人头付费试点工作以来，试点工作覆盖33家医疗机构、1家医疗集团和近2万名糖尿病患者，个人负担水平也比改革前下降近5000元，得到国家给予的高度肯定。

《方案》从三个方面对本市按人头付费工作提出了新要求：

一是积极推广门诊慢性病按人头付费。全面推广糖尿病按人头付费，将承担基本公共卫生糖尿病健康管理服务任务的二级及以下医疗机构，全部纳入实施范围。积极开展其他特殊慢性病按人头付费，从治疗方案标准、评估指标明确的门诊特定疾病、门诊慢性病入手，进一步扩大按人头付费改革范围，可以先试点再推开，成熟一个、推广一个。

二是探索普通门诊按人头付费。积极支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，根据基层首诊落实情况，主要依托基层医疗卫生机构逐步推行普通门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。可以在部分机构、部分区域先行试点，稳步推开。

三是完善人头费用管理。确定按人头付费的基本医疗服务范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。探索将签约居民的门诊基金按人头支付给签约基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由签约基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。

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探索其他支付方式

《方案》还遵照国家改革要求，结合本市实际，要求综合考虑疾病的多样性、复杂性，以及医疗机构的服务特色，积极探索其他形式的支付方式改革：

一是探索按床日付费。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，探索采取按床日付费的方式，并加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。

二是探索按疾病诊断相关分组付费。在国家统一安排下，探索建立按疾病诊断相关分组付费体系，加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费。

三是探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，优化支付方式管理。

四是探索符合中医药服务、中西医门诊治疗特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

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加强医保对医疗行为监管

截至目前，本市医保监督所累计约谈925家定点服务机构、立案查处433家定点服务机构；依法处理医师药师1100余人；通过加强监管，避免基金损失近6.5亿元。《方案》明确，医保经办机构要完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。将医保监管延伸到医务人员和参保人员的就医诊疗行为，依法严厉打击各种欺诈骗保违法违规行为。

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完善评价体系和付费机制

《方案》从三个方面提出明确要求：

一是完善考核评价体系。构建以参保人员个人负担程度和满意程度为核心的考核评价体系，强化对医疗机构工作量、参保人员满意度、参保人员个人负担率的考核，强化医保服务协议考核，防范减少服务内容、降低服务标准、推诿重症患者等行为。

二是完善付费协商机制。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商。

三是健全激励约束机制。实行支付方式改革的医疗机构，实际发生费用低于约定支付标准的，结余部分原则上由医疗机构留用；实际发生费用超过约定支付标准的，超出部分原则上由医疗机构承担，对于合理超支部分，可在协商谈判基础上，由医疗机构和医保基金分担。

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完善医保支付政策

医保支付方式是医保支付体系的重要组成部分，这个体系还包括报销范围、报销比例、支付标准等内容。《方案》明确医保支付方式改革要与其他各项医保支付政策统筹考虑，同步推进。要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人员个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。

[关注9]

协同推进医药卫生体制相关改革

《方案》从七个方面对协同推进医药卫生体制相关改革提出明确要求：

一是支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设。对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，提高签约人员门诊报销待遇，引导参保人员优先到基层首诊。

二是支持医疗联合体建设。对医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。

三是支持医药分开。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。

四是规范和推动医务人员多机构执业，有效提升基层医疗机构服务能力。

五是开展薪酬改革。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。

六是推进信息公开。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人员就医选择提供参考。

七是推进检查检验共享。推进医疗机构临床检验结果互认和医学影像检查资料共享试点工作，减少重复检验检查。