郴州市职工基本医疗保险待遇政策六问六答

全市城镇职工医保政策是否统一？

我市2023年1月1日起，统一执行《湖南省人民政府办公厅关于印发<湖南省职工基本医疗保险实施办法>的通知》（湘政办发〔2022〕66号）相关政策，全市范围内医保政策完全一致。

职工医保基金可支付哪些费用？

（一）政策范围内的住院医疗费用；

（二）政策范围内的门诊医药费用；

（三）无第三人责任的意外伤害医疗费用，以及经相关部门认定、按比例剔除应由第三人负担后的医疗费用；

（四）符合国家和我省规定的其他情形。

职工医保基金哪些费用不予支付？

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检、美容以及非功能性整形、矫形手术等；

（六）在监狱服刑期间以及因犯罪行为发生的医疗费用；

（七）国家和我省规定不予支付的其他情形。

住院报销起付线标准是多少？

同一结算年度内，第一次住院起付标准：基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）200元；一级医疗机构或不设等级医疗机构500元；二级医疗机构800元；三级医疗机构1100元；省部属医疗机构1600元。

一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过2000元。

住院报销比例是多少？最高支付限额是多少？

参保人员在医保定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由职工医保统筹基金按比例支付。基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）支付比例93%；一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例92%；二级医疗机构支付比例90%；三级医疗机构支付比例85%；省部属医疗机构支付比例80%。退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2个百分点。

职工医保统筹基金设置住院最高实际支付限额：住院（含参照住院待遇进行管理、“双通道”药品单行支付管理）医疗费用的最高实际支付限额为15万元。

备注：坚持基层首诊、双向转诊原则，异地长期居住人员在备案地就医结算时，医保基金的起付标准、支付比例、最高支付限额原则上执行参保地政策，就医地目录。异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例下降5个百分点，未备案、非急诊且未转诊的异地就医人员支付比例下降10个百分点。（除危急重症患者抢救外，在非医保定点医疗机构发生的医疗费用不予支付。）

大病保险的报销比例是怎么样的？大病保险的报销限额是多少？

职工医保参保人员患大病发生高额医疗费用，经职工基本医保按规定支付后，个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线16000元以后，支付比例为90%。对参加职工医保的特困人员、低保对象、返贫致贫人口实行起付线降低50%、支付比例提高5个百分点。

职工大病保险年度最高支付限额统一为50万元。对参加职工医保的特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消最高支付限额。