市医保局党组书记、局长金松解读《贵阳贵安城乡居民大病保险工作实施方案》

为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，遏制“因病致贫、因病返贫”，让更多人民群众受益，市医保局印发了《关于印发贵阳贵安城乡居民大病保险工作实施方案的通知》（筑医保发〔2023〕15号）（以下简称《通知》），现解读如下。

一、《通知》的主要内容是什么？

一是总体要求，主要说明指导思想、承办方式，实施目的；二是基本原则，主要坚持以人为本、政府主导、责任共担、因地制宜的原则，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量；三是筹资机制，主要明确筹资标准、资金来源、统筹层次等；四是保障内容，主要明确了保障对象、保障范围、保障水平和服务流程等；五是资金支付，主要明确参与承办大病保险的商业保险机构大病保险资金支付方式和支付流程等；六是资金监管，主要明确了大病保险资金使用管理，大病保险费用结算等；七是承办方式，主要明确了承办方式、监督考核、准入条件、建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制等事项；八是保障措施，主要明确部门职责、切实加强监督管理等。

二、较之前的政策有什么变化？

一是筹资标准。依据《省医保局 省财政厅关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见》（黔医保发〔2021〕62号）中关于“大病保险筹资标准原则上不低于统筹地区居民医保当年筹资总额的8%”的意见，自2022年起，贵阳贵安城乡居民大病保险的筹资标准原则上不低于当年筹资总额的5%提高到不低于8%，逐年稳步提高大病保险筹资标准。二是保障水平。经基本医疗保险报销后，个人年度累计负担的政策范围内医疗费用超过大病保险起付线标准的，纳入大病保险，对发生的政策范围内医疗费用支付比例由不低于50%提高到不低于60%。三是服务结算流程。实行基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重医疗保障“一站式”结算。四是资金支付。由原来医保经办机构将筹资的城乡居民大病保险保费的85%一次性划转到商业保险机构，其余15%作为年度考核质保金，经考核后再予以结算修改为大病保险资金实行依据申请先行预付、年度考核后据实结算的方式支付。

三、参保群众如何更方便享受待遇？

实行“一站式”即时结报。参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用由医保信息系统自动累加计算，出院结算时参保人员只结清个人负担部分，属于大病保险资金支付部分由定点医疗机构先行垫付，商业保险保险机构根据定点医药机构提供的垫付大病保险费用申报资料，核查完毕后，每月定期与定点医药机构进行结算。

四、文件的执行时间

《通知》自2023年9月1日起执行。