乳山：深化“放管服”改革 不断提升医保公共服务水平

近日，乳山市人民政府新闻办公室举行医疗保险提升经办服务新闻发布会，市医疗保障局相关负责人汇报了乳山市医疗保障事业运行情况，并对今年慢特病政策调整做了解读。

医保部门作为重要的民生部门，肩负着社会稳定减震器的重要职责。医保经办服务既是面向基层的服务窗口，也是保障民生的前沿阵地。乳山市医疗保障局通过建平台、优服务、提效能，进一步深化“放管服”改革，不断提升医保公共服务的广度、速度、温度和深度，取得显著效果。

医保工作运行情况

01拓展服务广度

全力织牢医疗保险安全网

我市已经建立并逐步完善多层次的医疗保障体系,包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险制度、医疗救助制度、长期护理保险制度、公务员医疗救助、城市定制型商业补充医疗保险“威你保”等。

截至4月30日,2023年度我市参加职工医疗保险106756人，医保基金收缴16309.82万元，支出11334.6万元，累计结余11602.41万元。城镇居民参保320672人，医保基金收缴收缴4443.82万元，支出6255.88万元，累计结余23715.67万元。

02升级服务速度

大力推进“互联网+医保服务”

全力构建医保局门户网站网络办理平台、手机客户端、“威海医保”微信小程序等“互联网+”医保数字化服务矩阵，全面推行网上办、掌上办、自助办、数据办等“不见面”办理方式，推动了实体大厅向网上服务大厅延伸，实现了线上线下功能互补的政务服务模式。

职工参保登记等36项医保业务可实现“网上办”，异地居住备案等35项医保业务可实现“掌上办”，“网办、掌办”率达98.6%，并实现了22项医保经办业务的“跨省通办”和“全省通办”。

为进一步提升“互联网+医保”服务能力，在二级以上公立医院推进医保电子凭证移动支付应用，探索打造“掌上”医保服务新模式。依托医保电子凭证在医院实现了医保服务“掌上办”，有效解决了患者缴费来回跑、排队时间长等问题，提升了医保结算效率，节省了医院管理成本，让就医过程更便捷、更流畅。

03提升服务温度

持续优化经办服务流程

秉承“参保人员在哪里，医保服务就延伸到哪里”的理念，积极探索建设“23451”系统集成式医保经办服务管理体系，按照“能放必放、应放尽放”的服务要求，将经办服务延伸到镇街、定点医疗机构、银行、企业及药店，将城镇居民参保、慢性病办理、异地就医备案等医保高频业务进行下沉，让参保对象就近享受医保经办服务。

同时，以“23451”医保经办服务管理体系建设为契机，简化办事环节，优化服务环境，我市对医保服务大厅进行升级改造，建成医保省级标准化示范窗口，18类37项医疗保障服务事项在山东省率先实现了事项名称、经办方式、申办材料、办理流程、办结时限、服务标准、政策依据、办理条件“八统一”，申办材料整体精简44%，办理时限整体缩短57.89%，其中，医保关系转移接续等26项医保业务实现了即时办结。

04探索服务深度

扎实推进医保领域改革

一是大力推行以DRG付费方式为主的多元复合式医保支付方式改革。职工、居民次均住院费用明显下降,我市乳山市人民医院和14家乡镇卫生院全部纳入DRG付费改革试点。2022年威海市14家二级以上医疗机构职工和居民医保住院次均费用分别较2021年再次下降11.93%和7.01%，65家镇卫生院较实施前下降3.80%和5.77%。

二是全面推进药品及高值医用耗材集中带量采购常态化制度化改革。我市共有427种集采药品落地，其中，国家层面七批次药品集采涉及品种294个，平均降价幅度超50%；省级层面三批次药品集采涉及品种154个，平均降幅分别为67.3%、45.8%和44.3%；落地药品涵盖大多数基本药物，糖尿病、高血压、高血脂等常见病慢性病药品均能在基层医疗机构买到。医用耗材9批15大类中选产品价格平均降价80%。

4月20日起，我市执行全省统一的口腔种植体系统集中带量采购中选结果和牙冠竞价挂网入围结果，落实口腔种植医疗服务收费、种植体集中带量采购、牙冠竞价挂网“三位一体”综合治理措施，种植牙费用较价格调控前平均下降50%。目前，各级公立医院种植体和牙冠均实行“零差率”销售，种植牙不在基本医保支付范围内。

门诊慢特病待遇的政策调整情况

根据威医保发[2023]10号文件关于落实鲁医保发【2022】42号文件完善门诊慢特病保障政策的通知，我市统一门诊慢特病病种设置，自2023年3月1日起，全市职工和居民门诊慢特病统一执行山东省基本病种目录及认定标准，对我市现未设置的病种，增加为我市门诊慢特病病种，对我市现超出山东省目录的病种，暂予以保留，仍可按照现行政策享受待遇。对部分门诊治疗费用相对较高、治疗用药单一、诊疗路径明确的病种药品实行单独支付管理。

我市对参保人员门诊慢特病的定点管理、申请和享受待遇进行了完善。

一是完善参保人员门诊慢特病医疗机构的定点管理。参保职工门诊慢特病及参保居民普通门诊慢特病、特定门诊慢特病定点医疗机构，可根据自身医疗需求在全市范围内各自主选择1家，其中患有精神类、传染类慢特病的还可另选择1家专业医疗机构。慢特病定点医疗机构一经选定，年内不予变更，下一年度需变更的，应于每年12月到拟选的慢特病定点医疗机构办理变更手续，不变更的，自动延续。

二是参保人员门诊慢特病的申请和待遇享受。参保人员申请门诊慢特病待遇，应持医疗保障凭证（身份证、医保卡）及近期病历资料等规定材料到慢特病定点医疗机构办理备案，慢特病定点医疗机构原则每月审核办理一次，符合条件的自办结后次日享受待遇。其中，恶性肿瘤门诊放化疗、肾透析、器官移植抗排异治疗、精神类病种备案和居民“两病”备案以及符合条件的医疗救助对象申请备案时，慢特病定点医疗机构即时审核办结，符合条件的次日享受待遇。

职工门诊慢性病的报销政策。参保职工门诊慢性病医疗费用的起付标准统一为900元，支付比例按住院待遇的支付比例执行。职工门诊诊慢特病实行年度支付限额，统一按本人实际备案的门诊慢特病病种的年度费用标准计算。参保人员备案两个及以上病种的，年度支付限额以备案病种中年度费用标准最高的病种为基数(最多不超过3个病种)，按年度支付限额=第一病种年度费用标准+第二病种年度费用标准的50%+第三病种年度费用标准的40%之和确定。

居民门诊慢性病的报销政策。参保居民普通门诊慢性病医疗费用的起付标准为100元，支付比例统一为60%；特定门诊慢特病待遇的起付标准为300元，支付比例按住院待遇的支付比例执行。参保居民普通门诊慢特病医疗费用的年度支付限额，按一档缴费的为500元，按二档缴费的为1000元。未成年居民按二档缴费居民的标准享受普通门诊慢特病待遇。

在1个自然年度内，参保职工普通门诊与门诊慢特病的年度支付限额、参保居民普通门诊与普通门诊慢特病及特定门诊慢特病的年度支付限额均合并计算，但彼此间不调剂使用。

首次申请门诊慢性病补助的参保人员，按规定选择定点服务单位，定点医疗机构应根据准入标准确认患者是否纳入门诊慢性病管理。对申请纳入门诊慢性病管理的，定点医疗机构应及时进行诊断和确认，由定点医疗机构的医师确诊并填写《威海市职工/居民医疗保险门诊慢性病备案表》。门诊慢性备案所需材料：申请病种的相关病历、检查化验报告。凡可提供一级及以上协议门诊慢性病定点医疗机构近3个月的病历、检查、化验结果的，不在重复检查、化验。

提问&解答

随着三孩政策的开放，生育保险和新生儿参保成为群众关心的热点问题，请谈谈医保对生育政策的配套措施？

为贯彻落实党中央关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的任务部署，积极支持三孩生育政策落地实施，现已将参保人员生育三孩的费用纳入生育保险待遇支付范围，医保部门按规定及时、足额给付生育医疗费用和生育津贴待遇，切实保障参保人员生育保障权益。

我市目前参保职工生育待遇包括孕期检查费待遇、生育医疗费待遇、计划生育手术费待遇、生育津贴待遇。参保职工生育医疗费待遇的享受条件与医保统筹待遇的享受条件一致。在我市生育定点医疗机构生育的参保居民，分娩时已连续参保缴费1年以上的，按规定享受孕期检查费和生育医疗费待遇。

新生儿执行“落地”参保政策，出生后6个月（含）内参保并缴纳出生当年居民基本医保费的，自出生之日起享受待遇；新生儿缴纳2023年度威海市城乡居民基本医疗保险标准是300元，按一般居民二档缴费标准享受医保待遇。

请问什么是职工医保个人账户家庭共济？家庭共济账户的绑定条件是什么？

职工医保个人账户家庭共济是指职工医保个人账户历年结余资金可用于支付职工医保参保人员近亲属（配偶、子女、本人的父母、配偶的父母）的医疗保障费用，实现家庭成员之间的共济互助。需要注意的是:这里的近亲属是指配偶、子女、本人的父母、配偶的父母，不包括爷爷、奶奶、孙子、孙女以及旁系亲戚。

家庭共济账户的绑定条件：（一）授权人必须是威海市区范围内职工医保参保人（个人账户有历年结余资金的）。（二）被授权人即家庭共济对象（配偶、子女、本人的父母、配偶的父母）必须要在山东省范围内参加城乡居民医保或职工医保，持有社保卡并且能正常使用，且账户内余额不足以满足当次消费费用。以上两项需同时满足，缺一不可。

请问外省市人员如何将医保关系转移至乳山？

医保关系转移有两种方式。

一种是纸质转移：乳山本地有参保单位且参保单位正常交保险，需转出地医保局开具职工医疗保险参保凭证，到转入地所属医保经办机构办理转移手续，也可通过掌办网办渠道办理。方法是登录威海市医疗保障局官网，进入医保个人网上服务大厅，进入医疗保险关系转入，上传身份证或社保卡、原参保地基本医疗参保凭证提交即可。或者通过支付宝/微信威海医保小程序—我要办事—医疗转移—医疗保险关系转入，上传身份证或社保卡、原参保地基本医疗参保凭证提交即可。

第二种是电子化转移：如果转出地支持电子化转移，且参保人在转出地暂停参保，在转入地正常参保交保险。可携带本人有效身份证件到转入地所属医保经办机构直接申请电子化转入。也可登陆威海市医疗保障局官网进入医保个人网上服务大厅，点击基本医疗保险转移转入（电子），办理即可。