淮安市出台推进医保基金监管制度体系改革实施方案

  近年来，我市以国家医保基金监管方式创新试点为契机，积极探索，先行先试，形成基金监管“共管联办”模式，在国家创新试点总结评估中获得“优秀”，基金监管综合指标排名连续两年居全省第一位。为进一步巩固发展医保基金监管创新成果，建立健全监管制度体系，提升治理能力，维护基金安全，日前市政府办公室出台《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》，明确全市医保基金监管制度体系改革目标、责任、制度、措施等内容。

  确立一个目标。到2025年基本建成适应淮安高质量发展的医保基金监管责任体系、制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、智能化、常态化。

  明确四方责任。一是强化党的领导。不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制，加强监督考核与执纪问责。二是强化政府监管。发挥政府主导作用，建立联席工作机制，明确基金监管职责。三是强化行业自律。定点医药机构落实自我管理主体责任，建立健全医保管理等制度，自觉接受医保监管和社会监督。四是强化个人守信。开展医保信用宣传、承诺、认定、公示，强化个人自我约束、自我管理、诚实守信。

  健全九项制度。一是监管法规制度。完善监管制度政策，推行行政执法“三项制度”，健全监控、考核机制。二是监督检查制度。统筹做好线上、线下监管和“双随机、一公开”监管。三是智能监控制度。推广使用省智能监控系统，完善市智能监控平台。四是信用管理制度。推进医保信用评价和结果应用，加强医保医师积分管理，实施守信激励和失信惩戒。五是综合监管制度。完善部门相互配合、协同监管制度，推行网格化管理。六是举报奖励制度。畅通投诉举报渠道，规范工作流程机制，保障举报人信息安全，依规兑现奖励。七是联合惩处制度。综合运用纪检监察、司法、行政、协议等手段，严惩欺诈骗保单位和个人。八是社会监督制度。开展普法宣传，建立信息披露、社会监督员制度。九是异地协管制度。落实就医地监管责任和举报线索核查责任，建立异地就医监管工作机制，加强区域联动。

  完善四项措施。一是加强监管能力。健全基金监管执法体系，理顺行政监管与经办协议管理关系，健全经办机构内部控制制度，引入第三方资源支持。二是统筹推进改革。深化医保支付方式改革，加强基金预算管理和风险预警，落实待遇清单管理制度，强化县区监管职责。三是规范协议管理。完善定点医药机构准入评估、运行管理和退出机制，实施动态管理;优化定点医药机构履行协议考核机制。四是压实部门责任。明确医保、卫健、财政、市场监管、药监、审计、公安等部门监管职责。