百色市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法

第一章 总则 

第一条 为进一步完善社会保障体系，提高医疗保险统筹层次，增强城镇职工基本医疗保险基金保障功能，维护职工合法权益，促进社会和谐，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44 号）、《广西壮族自治区人民政府关于实行城镇职工基本医疗保险市级统筹的通知》（桂政发〔2010〕30 号）和《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于完善职工基本医疗保险制度有关问题的通知》（桂人社发〔2012〕86 号）的有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市城镇各类企业及其职工，国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员。灵活就业人员以个人身份参保的， 依照本办法执行。

第三条 实施医疗保险市级统筹，旨在通过建立“统帐结合”、“单建统筹”、“住院保险”等三个保障平台的基本医疗保险制度，保障职工基本医疗需求，并通过大额医疗费统筹、公务员医疗补助和企业补充保险、商业保险等多种渠道，解决职工患重病医疗费用个人负担过重等问题。

第四条 基本医疗保险基金收支实行“三统一”，即统一筹集，统一使用，统一管理。

第五条 基本医疗保险经办业务规程和管理制度实行“五个统一”，即统一参保范围和对象、统一缴费基数和费率标准、统一待遇支付标准和费用结算办法、统一基金财务账户管理、统一业务规程和信息系统。

第六条 市、县（区）医疗保险经办机构按照《城镇职工基本医疗保险业务管理规定》（劳社部函〔2000〕4号）具体经办城镇职工基本医疗保险业务。

第二章 参保登记 

第七条 单位参保登记。用人单位依法申请参加基本医疗保险，填报《社会保险登记表》和《参加城镇职工基本医疗保险人员申报登记表》，并提供以下证件或资料的原件及复印件： 

（一）财政拨款单位提供编制管理证，非财政拨款单位提供社会保险（医疗保险）登记证； 

（二）营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件； 

（三）组织机构统一代码证书； 

（四）法定代表人或负责人身份证； 

（五）本单位上年度劳动工资统计月（年）报表和参保职工月工资发放明细表； 

（六）退休人员退休审批材料； 

（七）统筹地区经办机构规定的其他证件和资料。 

第八条 个人参保登记。灵活就业人员以个人身份参加医疗保险时，经办机构为其办理医疗保险参保登记，要求填报《城镇职工医保个人参保登记表》，并提供以下资料： 

（一）居民身份证和户口簿； 

（二）接续参保人员应提交原办理的参保关系证明材料； 

（三）统筹地区经办机构规定的其他证件和资料。 

第九条 医疗保险经办机构按规定建立用人单位和个人缴费记录，为参保人员制作医疗保险证和个人帐户卡（IC卡）。医疗保险证和个人帐户卡（IC 卡）是参保人员就医、购药和结算医疗费的专用凭证。

第十条 用人单位名称、住所、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐号等登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应自变更或者终止之日起10 日内向医疗保险经办机构变更或者注销登记手续。

第十一条 用人单位发生人员辞退、调动、退休、死亡等变动的，应在30日内向医疗保险经办机构申请办理变更手续，并重新核定基本医疗保险费的应缴数额。

第十二条 新设立或新组建的单位获准设立之日起 30日内，必须办理基本医疗保险，并为所有人员缴纳基本医疗保险费。用人单位录用人员或新调入人员，应在录用或调入之日起30 日内为其办理基本医疗保险，并缴纳基本医疗保险费。用人单位被依法撤消、解散、破产、注销和改制、合并、分立、转让时，未参加职工基本医疗保险的，应当先行办理参保登记及缴费。

第十三条 年内按法定程序办理退休的人员，经办理缴费年限认定审核符合条件后，从次月起停止缴纳基本医疗保险费，并享受退休人员医疗保险待遇。 

第十四条 用人单位必须按时足额缴纳基本医疗保险费，定期向职工代表大会或全体职工公布基本医疗保险费的缴纳情况，自觉接受职工的监督。

第三章 基本医疗保险费征缴 

第十五条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。基本医疗保险费不得减免。参加基本医疗保险的人员，必须同时参加大额医疗费统筹，具体办法另行制定。

第十六条 缴费基数。基本医疗保险缴费基数实行一年一定，每年1月至12月为一个缴费年度，用人单位应当在每年1月底前向医疗保险经办机构办理缴费申报。在职职工以其本人上年度工资收入作为缴费基数，单位缴费基数为本单位全部职工个人缴费基数之和。灵活就业人员以个人身份参保的，以上年度全市城镇单位在岗职工平均工资的60%作为缴费基数。

第十七条 在职职工工资低于上年度全市城镇单位在岗职工平均工资60%的，以上年度全市城镇单位在岗职工平均工资的60%作为缴费基数；高于上年度全市城镇单位在岗职工平均工资300%的，按上年度全市城镇单位在岗职工平均工资的300%作为缴费基数。

第十八条 缴费比例。

（一）“统帐结合”基本医疗保险的缴费率为8%（其中用人单位缴费率为6%，在职职工缴费率为2%）。灵活就业人员的缴费率为8%，享受“统帐结合”基本医疗保险待遇； 

（二）“单建统筹”基本医疗保险的缴费率为4%。困难企业参加“单建统筹”基本医疗保险，不建立个人账户，以上年度全市城镇单位在岗职工平均工资的60%为缴费基数，缴费率为4%，享受基本医疗保险住院和门诊特定慢性病待遇； 

（三）“住院保险”基本医疗保险的缴费率为3%。困难企业参加“住院保险”基本医疗保险，不建立个人账户，以上年度全市城镇单位在岗职工平均工资的60%为缴费基数，缴费率为3%，只享受基本医疗保险住院待遇，不享受门诊特定慢性病待遇； 

（四）按桂政发〔2006〕54号文件及有关政策一次性补缴基本养老保险费并享受养老金待遇的人员，2013年12月31日前以个人身份参加城镇职工基本医疗保险的，以上年度全市城镇单位在岗职工平均工资为缴费基数，缴费率为8%，一次性缴纳10年基本医疗保险费，享受‘统账结合’基本医疗保险待遇。

第十九条 困难企业可以按上述缴费率选择参加‘统账结合’、‘单建统筹’、‘住院保险’基本医疗保险，享受相应待遇，但必须在一个缴费年度结束后，方可跨平台参保。

第二十条 用人单位和在职职工的基本医疗保险费原则上按月缴纳，也可以按季或按年缴纳。灵活就业人员以个人身份参保的，原则上一次性缴纳全年应缴的基本医疗保险费，也可以按月或按季缴纳。

第二十一条 基本医疗保险实行先缴费后享受基本医疗保险待遇。用人单位不按时足额缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办机构可以冻结该单位所有参保人员个人帐户IC卡，停止享受基本医疗保险支付待遇。

第二十二条 城镇职工基本医疗保险费实行属地征缴，市、县（区）医疗保险经办机构负责属地参保单位和职工的基本医疗保险费征缴。经办机构每年负责审核参保人员的缴费基数，用人单位填报参保人员上年度工资或退休金时，必须提供劳动工资统计月（年）报表、职工工资发放明细表和退休金（养老金）发放表。

第二十三条 基本医疗保险实行最低缴费年限制度。参保人员达到法定退休年龄时累计缴纳基本医疗保险费满25年（其中实际缴费年限须满5年以上）的，用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

灵活就业人员有养老保险关系的，以核发养老金待遇时间计 算法定退休年龄。无养老保险关系的，按照男性年满60周岁、女性年满55周岁作为计算法定退休年龄。

第二十四条 累计缴纳基本医疗保险年限不满25年的退休人员（包括未参加基本医疗保险的退休人员），应当一次性补缴不足缴费年限的基本医疗保险费。其中，视同缴费年限应由用人单位缴纳的部分由用人单位补缴，个人部分不须补缴；实际缴费年限应由用人单位缴纳的部分由用人单位补缴，个人缴费部分由用人单位按规定代扣代缴。以个人身份参保的，由个人一次补缴不足缴费年限时段的基本医疗保险费。

第二十五条 从2011年7月1日起，用人单位不按规定为职工办理基本医疗保险的，应当为其补缴基本医疗保险费。补缴后，其具有国家规定计算的连续工龄或者工作年限视同缴费年限。

2013年1月1日前未参保的，须从2011年7月1日起补缴基本医疗保险费，具有国家规定计算的连续工龄或者工作年限方可计算为视同缴费年限。缴费年限计算按《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于完善职工基本医疗保险制度有关问题的通知》（桂人社发〔2012〕86号）办理。

用人单位和参保人员参保后中断缴费的，必须按规定补缴基本医疗保险费。

第二十六条 补缴基本医疗保险费以统筹地区上年度在岗职工平均工资为缴费基数，缴费率按补缴当年统筹地区规定的用人单位和职工个人的缴费率执行。补缴的基本医疗保险费全部并入统筹基金，个人帐户根据有关规定按月划入。补缴基本医疗保险费的年限计为实际缴费年限，补缴欠费期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。已按有关规定缴纳或补缴的基本医疗保险费不予退还。

第二十七条 市、县（区）每年的基本医疗扩面和征缴工作目标任务，由市人民政府按照自治区下达我市的目标任务，结合我市基本医疗保险基金收支的实际情况分解确定。对完成目标任务的县（区），当年基本医疗保险基金收支出现缺口的，缺口资金由市级统筹调剂解决；对未完成目标任务或因参保单位欠费而出现基金收支缺口的，市级统筹不予调剂，缺口资金由县（区）财政垫付。

第二十八条 全市基本医疗保险基金滚存结余不足支付出现资金缺口时，由市财政负责或通过调整相关政策解决缺口资金。

第四章 个人帐户配置和管理 

第二十九条 用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费形成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金划为基本医疗保险统筹基金和个人帐户。统筹基金和个人帐户实行分开核算管理，不得互相挤占。 

第三十条 个人帐户资金由市、县（区）医疗保险经办机构按用人单位缴费进度实时记入。

第三十一条 个人帐户配置。基本医疗保险个人帐户设在职和退休两个档次，在职职工按本人缴费基数的3.2%配置（含在职职工个人缴纳的2%），退休人员按上年度领取养老金或退休费总额的3.5%配置。灵活就业人员的个人帐户参照以上比例配置。参加“单建统筹”和“住院保险”医疗保险的参保人员不配置个人帐户。

第三十二条 基本医疗保险个人账户资金用于支付在定点医疗机构门诊和定点零售药店购药发生的符合基本医疗保险规定范围的费用，也可以用于支付个人健康体检的费用。异地居住及派驻外地工作人员发生的符合基本医疗保险规定的费用，凭医疗费收据从个人账户审核支付。

第三十三条 参保人员中断参保后，补缴基本医疗保险费的，可以补记个人帐户。退休人员一次性补缴基本医疗保险费的，不配置个人帐户。

第三十四条 参保人员个人帐户的本金和利息归个人所有，但只能用于基本医疗，不得提取现金，可以结转使用和依法继承。

第三十五条 参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊医疗费、药费，先从个人帐户中支付，个人帐户用完后，由个人现金支付。

第三十六条 参保职工工作调动时，应按规定办理个人帐户 转移和个人帐户卡（IC卡）注销手续，其个人帐户结余资金随同转移，无法转移的，经医疗保险经办机构核准，可一次性支付给本人。从外地调入的人员，应办理基本医疗保险转入手续并转入其个人帐户资金。

第三十七条 参保人员死亡时，其个人帐户和个人帐户卡（IC卡）注销。个人帐户结余资金可划入合法继承人的个人帐户；继承人未参加基本医疗保险的，个人帐户结余资金可一次性支付给继承人；没有合法继承人的，个人帐户结余资金划入基本医疗保险统筹基金。

第五章 住院待遇和管理 

第三十八条 依照本办法参加基本医疗保险的人员，享受本办法规定的基本医疗保险待遇。用人单位参保的，从缴清应缴基本医疗保险费次月起，享受住院待遇。个人身份参保的，享受住院待遇的等待期为6个月。

第三十九条 基本医疗保险基金支付范围。城镇职工基本医疗保险基金支付范围按照自治区关于基本医疗保险药品目录和医疗服务项目等有关规定执行。

第四十条 百色市城镇职工基本医疗保险普通病床床位费及门（急）诊留观床位费支付标准最高暂定为30元，以后随经济发展和物价增长指数逐步调整。特殊病床床位费的支付标准和比例按照自治区医疗保险医疗服务项目的有关规定执行。

第四十一条 参保人员因病情需要住院，需凭住院通知单和医疗保险证、IC卡到定点医院住院处办理住院手续。5个工作日内持单位证明、医疗保险证和IC卡到定点医院医疗保险办公室办理住院登记手续。灵活就业人员凭医疗保险证和IC卡可办理住院登记手续。所有登记住院的参保人员须经医疗保险经办机构审核确认后，定点医院方可记帐，并按医疗保险政策进行结算。

第四十二条 住院医疗待遇。 

（一）住院起付标准。按不同的医院等级设置起付标准，一次住院天数超过90 天的，重新计算住院次序。参保人员一个参保年度内住院起付标准如下：

三级医院：每次住院500元；

二级医院：每次住院300元；

一级医院及社区卫生机构：每次住院100元。

（二）统筹基金最高支付限额。根据国家有关规定，城镇职工基本医疗保险最高支付限额提高到当地职工年平均工资的6倍左右，考虑到我市城镇职工基本医疗保险基金的筹集情况，城镇职工基本医疗保险统筹基金一个参保年累计最高实际支付限额暂定为10万元，超过最高支付限额的医疗费用，纳入大额医疗费统筹管理； 

（三）住院使用乙类药品、乙类医疗项目和乙类医用材料的，由参保人员先自付15%费用后，再按基本医疗保险有关规定支付；使用增大自付比例的乙类药品、丙类医疗项目和丙类医用材料的，由参保人员先自付20%费用后，再按基本医疗保险有关规定支付；

（四）统筹基金支付比例。住院起付标准以上、基本医疗保险最高支付限额以内，在各等级定点医疗机构统筹基金支付比例标准如下表：  

（五）异地住院待遇。百色市行政区域以外的地区，即本市12个县（区）以外的，称为异地。经批准转院到广西区内定点医院住院治疗所发生的医疗费，统筹基金支付比例减少5%；经批准转广西区以外定点医院就医所发生的医疗费，统筹基金支付比例减少10%。

第四十三条 异地就医和转院管理。

（一）常住百色市行政区域以外的退休人员，在一个参保年度初始时，按规定填写异地居住就医登记表，交由参保地医疗保险经办机构备案。没有办理备案的，异地发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付； 

（二）在异地患病需住院的，必须在乡（镇）以上公办医疗机构住院。在联网的定点医院住院的，向定点医院提交《异地住院登记备案表》、《医疗保险证》和社会保障卡（IC卡），办理住院登记手续，出院时由医院按医保规定进行结算。如在未联网的定点医院住院的，治疗终结后，凭异地居住就医登记表和有效单据、医嘱清单、单位证明、异地住院登记备案表、出院证到参保地医疗保险经办机构按异地住院待遇给予结算； 

（三）参保人员因病情需到百色市行政区域以外的定点医院治疗的，须经医疗保险经办机构登记备案后，方可转院或到异地治疗。因病情危急，来不及办理手续的，须于就医之日起7日内补办。在联网的定点医院住院的，向定点医院提交《异地住院登记备案表》、《医疗保险证》和社会保障卡（IC卡），办理住院登记手续，出院时由医院按医保规定进行结算。如在未联网的定点医院住院的，所发生的住院医疗费先由个人垫支，治疗终结后，持有效单据、医嘱清单、单位证明、异地住院登记备案表、出院证到参保地医疗保险经办机构按异地住院待遇给予结算。

第四十四条 门诊特定慢性病医疗待遇。 

（一）门诊特定慢性病病种为：高血压病（II 期、III 期）、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、慢性肺源性心脏病、儿童先天性心脏病、慢性心力衰竭、脑血管病（急性期、恢复期及后遗症）、糖尿病、肾病综合征、慢性肾功能不全、尿毒症、慢性阻塞性肺病、活动性肺结核、慢性肝炎、肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、地中海贫血、各种恶性肿瘤（包括血液系统）、重性精神疾病、类风湿性关节炎、白血病、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、甲亢、血友病、唇腭裂、艾滋病、组织器官移植手术后使用抗排斥（免疫抑制剂）等共27种疾病之一的，享受门诊特定慢 性病种支付待遇； 

（二）患有以上特定慢性病的参保人员，由本人提出申请，填报《特定慢性病申请表》，附二级以上（含二级）定点医疗机构疾病诊断证明，经医疗保险经办机构审核，发给《特定慢性病登记卡》。个人帐户用完后，享受特定慢性病门诊待遇。如个人帐户有余额的，特定慢性病门诊费用先从个人帐户中扣除后，才按特定慢性病门诊待遇结算； 

（三）特定慢性病的门诊治疗实行指定药品和检查治疗项目（另行制定），符合特定慢性病门诊规定的医疗费，基本医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30%； 

（四）一个参保年内，特定慢性病的门诊最高支付限额为10000元(组织器官移植手术后使用抗排斥药物、尿毒症及恶性肿瘤门诊放疗或化疗的费用除外)。

第四十五条 设立家庭病床。参保人员因心（脑）血管疾病合并症、老年糖尿病合并症、老年慢性肺心病、恶性肿瘤晚期等需要设立家庭病床进行治疗的，由诊治医生填写申请单，定点医院医疗保险办公室审查签字，报医疗保险经办机构审核。家庭病床起付标准为住院起付标准的50%，其结算办法与住院相同。

第四十六条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

（一）在医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和最高限价范围以外的医疗费用； （二）应当从工伤保险基金中支付的费用； 

（三）应当由第三人负担的费用； 

（四）应当由公共卫生负担的费用； 

（五）在境外就医的费用； 

（六）其他基本医疗保险规定不予支付的费用。 

第六章 基本医疗保险服务及管理 

第四十七条 基本医疗保险的医疗服务实行定点医疗机构和定零售药店管理。

第四十八条 凡符合城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店资格和条件的，可向所在地的人力资源和社会保障行政部门提出申请，由市人力资源和社会保障行政部门统一审批，发给定点医疗机构、定点零售药店资格证书，并向社会公布。

第四十九条 医疗保险经办机构在获得定点资格的医疗机构、零售药店范围内确定定点医疗机构和定点零售药店，统一制发定点医疗机构和定点零售药店标牌，向社会公布，并与定点医疗机构和定点零售药店签订基本医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

第五十条 定点医疗机构应设立医疗保险管理办公室或小组，配备专（兼）职管理人员，并制定本单位落实职工基本医疗保险政策的具体管理办法。 

第五十一条定点医疗机构和定点零售药店应严格遵守城镇职工基本医疗保险的有关规定，执行城镇职工基本医疗保险用药目录、诊疗项目、服务设施范围和支付标准等有关管理规定。

第七章 基本医疗保险基金管理和监督 

第五十二条 基本医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡”的原则，基本医疗保险统筹基金和个人帐户分开核算、各自平衡。

第五十三条 市人力资源和社会保障、财政、审计等部门对全市医疗保险基金进行管理和监督，建立健全各项规章制度，加强基金核算及内部监控，保证基金安全运行。

第五十四条 实行医疗保险基金市级统筹后，医疗保险基金预决算由市级统一负责编制和组织实施。由市医疗保险经办机构根据社会保险基金财务制度有关规定，统一编制医疗保险基金收支预决算，市人力资源和社会保障行政部门负责审核，并报财政部门审批后实施。

第五十五条 医疗保险基金实行市级社会保障基金财政专户管理，市和各县（区）医疗保险经办机构分别开设医疗保险基金收入户和支出户，用于医疗保险费的收缴和待遇支付。市医疗保险经办机构按上年度月平均支出额预留2个月的医疗保险待遇周转金，分别划拨给各县（区）医疗保险基金支出户。

第五十六条 各县（区）医疗保险经办机构将当月征收的医疗保险费存入县（区）医疗保险基金收入户，于每月10日前将上月征收的医疗保险费上缴市医疗保险基金收入户，市医疗保险经办机构在当月15日前转入市医疗保险基金财政专户。

各县（区）医疗保险经办机构于每月10日前将上月实际支付的医疗保险待遇金额报市医疗保险经办机构审核，经审核后，向市财政部门申请回拨资金，再由市医疗保险经办机构在5个工作日内核拨到各县（区）医疗保险基金支出户。

第五十七条 实行医疗保险市级统筹前，各县（区）人力资源和社会保障、财政和审计部门要对医疗保险基金的滚存结余进行核算，对挤占挪用及历年欠缴的医疗保险费等情况进行清理，并负责追回和清欠，将清理情况上报市人力资源和社会保障、财政和审计部门；各县（区）历年结余的医疗保险基金经审计部门审计后，在15个工作日内上解市医疗保险经办机构的医疗保险基金收入户，由市医疗保险经办机构按规定上解市医疗保险基金财政专户。

第五十八条 医疗保险经办机构应建立内部管理控制制度，每年向社会公告基金收支和结余情况，接受社会监督。

第八章 管理工作职责 

第五十九条 各级人民政府应加强对城镇职工基本医疗保险工作的领导，建立工作责任制，做好组织协调工作。各级财政、 人力资源和社会保障、卫生、审计等有关部门在各自职责范围内，做好医疗保险市级统筹相关工作。

第六十条 市人力资源和社会保障部门主管全市城镇职工基本医疗保险工作。各县（区）人力资源和社会保障部门主管本辖区内的基本医疗保险工作，依法对基本医疗保险费的征缴和支付情况进行监督检查。

第六十一条 市医疗保险经办机构负责统一承办和指导全市基本医疗保险经办业务，其主要职责是： 

（一）办理市本级所辖及中、区直驻百色城区用人单位基本医疗保险参保登记、变更登记业务； 

（二）负责市本级所辖及中、区直驻百色城区用人单位基本医疗保险费的征收和稽核； 

（三）负责全市基本医疗保险待遇的审核和支付； 

（四）负责市本级所辖及中、区直驻百色城区用人单位基本医疗保险参保人员的管理和服务； 

（五）负责编制全市基本医疗保险基金预决算，按时上报基本医疗保险的各类财务、统计报表； 

（六）负责全市基本医疗保险基金的管理； 

（七）法律、法规规定由其履行的其他职责。 

第六十二条 县（区）医疗保险经办机构具体承办本县（区）基本医疗保险经办业务，其主要职责是： 

（一）办理本县（区）所辖用人单位基本医疗保险参保登记、 变更业务； 

（二）负责本县（区）所辖参保单位基本医疗保险费的征收和稽核； 

（三）受理、审核参保单位和职工的基本医疗保险待遇申请，按照市医疗保险经办机构授予的审核权限和支付权限对医疗保险待遇进行审核和支付； 

（四）负责本县（区）基本医疗保险待遇的发放； 

（五）负责本县（区）基本医疗保险参保人员的管理和服务； 

（六）配合市医疗保险经办机构编制基本医疗保险基金预决算；

（七）法律、法规规定由其履行的其他职责。 

第六十三条 市财政和审计部门依法对基本医疗保险基金收入、支付情况进行管理和监督。 

第九章 奖励和处罚 

第六十四条 任何单位或个人因违反职工基本医疗保险政策造成基本医疗保险基金损失的，由人力资源和社会保障部门予以追回。应追回的各种费用，属个人责任的，由本人负担，用人单位负责代追、代扣。属于单位责任的，由单位承担。所追回的各种费用并入基本医疗保险统筹基金。其行为违反相关法律、法规的，由相关执法部门依法查处。 

第六十五条基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店实行年度考评制度（具体考评办法另行制定），每年由市医疗保险经办机构组织对定点医疗机构、药店进行年度考评工作。 

（一）对在职工基本医疗保险管理及服务工作中成绩显著的单位及个人给予通报表扬； 

（二）年度考评合格的定点医疗机构、药店与医疗保险经办机构续签服务协议，继续为参保人员提供医疗、售药服务； 

（三）年度考评不合格的定点医疗机构、药店应予以限期整改后再次考评，考评合格后方可续签服务协议。连续两次考评不合格的取消定点资格。

第六十六条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反基本医疗保险有关规定的，视情节轻重，进行通报批评，并限期整改，拒绝整改或整改无效的，撤消定点资格。违反相关法律、法规的，由相关执法部门依法查处。

第六十七条 用人单位未按照规定如实办理医疗保险登记、变更登记或注销登记，或者未按照规定如实申报缴纳医疗保险费，以及其他违反有关财务、会计、统计的法律、法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料，或者不设帐册，致使医疗保险费缴费基数无法确定的，按《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259 号）第二十三条、第二十四条规定进行处罚。

第六十八条 参保人员在就医、购药和结算医疗费过程中， 有违反基本医疗保险政策行为的，对其通报批评，造成职工基本医疗保险基金损失的，应予以追回。违反相关法律、法规的，由相关执法部门依法查处。

第六十九条 医疗保险经办机构及其工作人员在征缴基本医疗保险费及审核医疗费用时，徇私舞弊，或利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利，以及工作失职造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失，对直接负责的主管人员及其他直接责任人给予行政处分。违反相关法律、法规的，由相关执法部门依法查处。

第十章 附则 

第七十条 本办法所称灵活就业人员包括：无雇工的个体工商户、自谋职业者或自由职业人员，未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员、与用人单位解除劳动关系以灵活形式就业的人员等。

第七十一条 实行基本医疗保险市级统筹后，建立大额医疗费统筹管理制度，实行全市统一政策，具体管理办法另行制定。

第七十二条 实行基本医疗保险市级统筹后，同步实施行政事业单位职工工伤保险市级统筹管理办法，与企业职工工伤保险合并管理，具体管理办法另行制定。

第七十三条 实行基本医疗保险市级统筹后，同步实施生育 保险市级统筹，实行全市统一政策，解决行政事业单位职工生育医疗费和企业单位职工生育保险问题，具体管理办法另行制定。

第七十四条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第七十五条 本办法自2013年1月1日起实施。原《百色市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）》（百政发〔2010〕37号）同时废止。