梧州市城镇基本医疗保险医疗管理暂行办法

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《关于加强医疗保险服务管理的通知》（桂劳社发〔2003〕72号）精神，和《梧州市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）》（梧政办发〔2010〕283号，以下简称《实施办法》）的规定，为了加强基本医疗保险的医疗管理工作，制定本办法。

第一章   门诊及药店购药管理

第一条  参保人员患病需到定点医疗机构门诊治疗时，必须凭《实施办法》中规定的《医保证》和《医保卡》先挂号后就诊。门诊护士、医生及收费员要对病人的《医保证》和《医保卡》认真进行核对。如发现人证不符的，应扣留其证、卡，并通知医保经办机构进行处理。

因参保人员未出示《医保证》和《医保卡》造成不能享受基本医疗保险（以下简称“医保”）待遇的，责任由参保人员自负。

第二条  参保人员就诊时，各定点医疗机构须使用有医保标志的处方。医生须按照医保药品目录范围合理开具处方。门诊用药应按一张处方以治疗一种疾病为主最多不超两种病。处方药量一般处方以3 日量为限；慢性病一般不超过7日量；特殊慢性病不应超过两周量；静脉用药一般为1－2方。参保人员每次就诊的检查、诊断、治疗、用药情况应详细记载于病历本上。

第三条 参保人员就诊时，不持证看病或提出不合理要求的，医务人员有权拒绝开处方、检查单、治疗单和记账。

第四条  参保人员到定点零售药店购药时必须出示《医保证》和《医保卡》，药店工作人员应验证后再售药记账。

第五条   参保人员在定点医疗机构门诊和定点零售药店发生的医疗费用，由其个人账户或门诊补贴支付，用《医保卡》直接结算。个人账户或门诊补贴不足支付时，由参保人员个人自付。

第六条 定点医疗机构门诊收费和定点零售药店收费要严格遵守物价管理部门的规定。自费药品、自费项目的费用不得在个人账户或门诊补贴中支付。

第七条  经市医保专家委员会鉴定确认患有特殊慢性病者，经市医保管理所审批，可长期在门诊治疗，超个人账户或门诊补贴支付部分的医疗费用，由个人支付后再到所在地经办机构按规定报销。

第二章   住院管理   

第八条  参保人员患病经定点医疗机构诊断需要住院治疗的，持《医保证》、《医保卡》以及身份证复印件办理住院手续，并按医院规定预交一定数额的住院预付金。办理了医保住院刷卡手续的住院医疗费用按医保政策支付。

第九条 急、危、重病的患者，因抢救不能按规定办理医保住院刷卡手续的可先入院抢救治疗，手续应在入院后3个工作日内补办。

因特殊情况在入院时未能按规定办理住院刷卡手续的，办理入院时应向定点医疗机构住院处工作人员说明原因，并在3个工作日内补办手续。

第十条 参保人员住院时未按规定及时办理医保住院手续，超过规定刷卡时间的，刷卡前发生的医疗费用由个人全部负担。

第十一条  参保人员在定点医疗机构住院时应将本人的《医保证》、《医保卡》以及身份证复印件交住院处管理，住院处负责核对其人、证、卡是否相符。出院时，到住院处按规定结算，身份证复印件随住院病历存档。

第十二条 在参保人员住院期间，定点医疗机构应坚持“因病施治、合理治疗、合理用药、有效治疗”的原则尽快制定治疗方案，开展合理、有效的治疗。严禁挂床、冒名住院。禁止放宽住院标准收治参保人员住院。禁止以任何理由推诿急、危、重病人住院。

第十三条  在参保人员住院期间，定点医疗机构应当及时、准确、真实地向参保人员提供住院日费用清单。住院日费用清单必须将自费项目、部份支付等项目列清。

第十四条  参保人员住院每日床位费最高支付标准为12元，超标准以上部分由个人自付。

第十五条 参保人员在住院期间实施的检查、治疗项目，定点医疗机构应按规范要求记录详细、准确、完整。

第十六条 经治医师应根据参保人员的病情按规定合理用药，在医保支付范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量相同的情况下，应选择价格低、疗效好的品种。用药应当在病历上记载清楚。病人不得要求医师超规定开药。

第十七条  定点医疗机构应严格掌握出院标准，对符合出院条件的参保人员应及时办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用医保基金不予支付；禁止以任何理由要求未达到出院条件的参保患者出院。

第十八条  符合出院条件的参保人员拒绝出院，定点医疗机构自通知其出院之日起，停止医疗保险记账，按自费病人处理，并及时将有关情况通知经办机构。参保人员对出院有异议的可向经办机构提出，费用暂时由个人垫支。

第十九条  参保人员出院带药，急性疾病限3日量，慢性疾病7日量，最长不超过2周量，特殊情况以最小包装单位限量，所带药品限首诊疾病用药。对超范围、超量费用，医保基金不予支付。

第二十条   参保人员出院时，经治医师在《医保门诊病历本》上应当认真填写出院小结，为病人出具疾病证明。出院结账不得预收各种检查、治疗费用。

第二十一条   定点医疗机构应严格掌握出入院标准。参保人员出院后15日内因同一种疾病再次住院者，凭定点医疗机构出具的上次住院的出院小结、疾病证明，当前的病情介绍到经办机构办理取消住院限制手续（危重急症病人可先入院治疗并在3个工作日内补办手续）。如属未达出院条件，不听医生劝阻自行出院者，15日内因同一种疾病再次住院发生的医疗费用由个人负担。如属医院分解住院的，医保经办机构按规定追究医院责任。

第三章  转院就医管理

第二十二条  转院对象：本市三级定点医疗机构无条件进行检查、诊断、治疗、抢救的患者；定点医疗机构多次检查会诊、诊断仍不明确的疑难病症患者；诊疗医院无条件继续诊治须转往专科医院患者。

第二十三条 本市可以治疗的疾病和已开展的诊疗项目，原则上不向市外转诊；对诊断明确而目前医学条件尚不能根治或有效缓解的疾病患者，原则上不向市外转诊。如：确诊为麻风病、精神病、烈性传染病、脑血管意外后遗症、外伤性截瘫、晚期肿瘤等。

第二十四条  参保人员经医保经办机构批准转市外医院治疗期间所发生的医疗费用，先由个人垫支。治疗结束后，凭疾病证明、出院小结、相关检查报告、费用明细清单、住院发票到医保经办机构办理报销手续。未经批准的转院治疗或虽经批准转院，但不到指定的医疗机构诊治所发生的医疗费用，医保经办机构不予报销。

第二十五条  转院手续和报销办法。

（一）要求办理转院手续的，由患者或家属提出申请，原诊疗的定点医疗机构提出建议，报医保经办机构批准后方可转诊转院；

（二）因病情危急，不能及时按规定办理转院手续的，须在转院就医后5日内补办；

（三）转院所发生符合医保支付范围内的医疗费用，按《实施办法》第六十八条规定报销。

第二十六条  凡属诊断明确，且本市有条件治疗而患者或家属要求转到市外住院治疗的，必须先经医保经办机构批准，其属于医保支付范围的费用，报销时按《实施办法》第六十九条规定报销。

第四章  特殊检查、特殊治疗、特殊材料项目管理

第二十七条  特殊检查、特殊治疗、特殊材料是指《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目》内，确定为乙类、丙类的医疗服务项目和医用材料。

第二十八条  定点医疗机构应严格按照卫生行政部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，掌握检查和治疗的适应症。在诊治过程中，应遵循先做一般检查治疗，后做特殊检查治疗的原则；要制定特殊检查治疗、特殊材料使用的审批制度，按照物价部门收费项目和收费标准收费。参保人员不得自行要求医师进行特殊检查、特殊治疗和使用特殊材料。

第二十九条  定点医疗机构应加强对特殊检查、特殊治疗、特殊材料的管理，充分利用其他定点医疗机构的检查结果，严禁滥用大型特殊检查、治疗项目和使用特殊材料，特殊检查的阳性率列入年度考核内容。

第三十条  参保人员住院期间需要实施特殊检查、特殊治疗和使用特殊材料的，由定点医疗机构审核确定。费用支付按《梧州市城镇基本医疗保险基金支付费用范围暂行办法》规定执行。

第三十一条  参保人员在门诊实施特殊检查、特殊治疗和使用特殊材料的，其发生的费用由参保人员从个人账户或门诊补贴中支付，个人账户或门诊补贴不足支付时，由参保人员个人自付。

第五章  驻外机构、外出、异地居住人员的医疗管理

第三十二条  参保职工因公出差或法定探亲假期内在异地发生急发病的，应到当地医保定点机构就诊，其发生的医疗费用，《实施办法》第七十三条及《梧州市城镇基本医疗保险费用结算暂行办法》中报销规定执行。

第三十三条  用人单位派驻外地办事机构的职工，可参加驻地的职工医保。如参加本市医保的人员需长期(六个月以上)驻外的，其在驻地发生的医疗费用，门诊费用在个人账户基金内报销，住院医疗费按《实施办法》第七十三条规定报销。

（一）参保单位有长期驻外人员的，须在每年元月31日前将本单位当年驻外人员名单报参保地医保经办机构备案(新参保单位在参保当月报备案)，如驻外人员发生变化，须在驻外发生当月办理备案手续；

（二）凡未按本条第（一）项规定办理手续的参保单位长期驻外人员，不按驻外人员享受医疗待遇；

（三）长期驻外人员在驻地因疾病需就医的，应到当地医保定点医疗机构诊治。

第三十四条  经批准异地安置的退休人员，其医疗费用按《梧州市城镇基本医疗保险异地安置人员医疗费用管理暂行办法》执行。

第三十五条  凡各种原因在外地患急性疾病需在当地医疗机构住院治疗的，参保人员须在发生住院的三个工作日内报经办机构备案(可电话备案)。治疗期间所发生的医疗费用按《实施办法》第七十三条规定报销。不符合报销规定的医疗费用医保经办机构不予报销。

第三十六条  出国或赴港、澳、台期间发生的一切医疗费用，不列入医保基金支付范围。

第六章   门诊特殊慢性病管理

第三十七条  医保门诊特殊慢性病（以下简称：特殊慢性病）是指：经医保医疗专家委员会确定，市人力资源和社会保障行政部门批准，费用列入医保统筹基金按规定支付的十七种特殊慢性病。具体病种为：

（一）生活不能自理的老年痴呆症；

（二）生活不能自理的脑血管意外后遗症；

（三）生活不能自理的各种慢性心功能衰竭；

（四）生活不能自理的肺功能不全；

（五）胰岛素依赖型糖尿病；

（六）肝硬化合并腹水门诊治疗；

（七）慢性肾功能衰竭门诊透析；

（八）器官移植术后抗排斥调节治疗；

（九）再生障碍性贫血服药缓解期；

（十）出现关节畸型的类风湿关节炎；

（十一）生活不能自理的意外创伤后遗症；

（十二）肺结核门诊系统抗痨治疗期间；

（十三）各种恶性肿瘤；

（十四）帕金森氏综合症；

（十五）系统性红斑狼疮；

（十六）需长期服药控制症状的精神分裂症；

（十七）需长期服药治疗的艾滋病。

第三十八条  申请特殊慢性病治疗的人员，凭下列资料到医保经办机构领取《医保门诊特殊慢性病申请表》。

（一）医院疾病证明；

（二）有关病史资料、病情介绍及治疗经过；

（三）各种相关检查报告。

以上资料须由我市二级以上定点医疗机构出具且经医疗机构医务部门审核盖章方为有效。

第三十九条  特殊慢性病治疗的审批，由医保经办机构定期组织对资料齐全的申请人员进行讨论审批。

第四十条  特殊慢性病治疗有效期为申请之日至当年12月31日。次年需继续享受特殊慢性病待遇的，则需重新申请。

第四十一条 特殊慢性病报销原则：特殊慢性病门诊治疗所需的属于医保支付范围内的费用（不含并发症、合并症治疗所需费用），先由个人账户或门诊补贴基金支付，超支部份费用，按本办法第四十三条规定报销。

第四十二条  就诊必须遵守以下规定：

（一）特殊慢性病病人必须持《医保证》、《医保卡》及病历本到定点医疗机构就诊或到定点零售药店购药；

（二）特殊慢性病病人每次就诊须使用《医保卡》刷卡结算，个人账户或门诊补贴余额用完后由本人以现金支付。报销时凭医保专用发票、相关检查报告及病历本到经办机构报销。不刷卡结算发生的费用，医保经办机构不予报销。

第四十三条 符合特殊慢性病报销规定的医疗费用，按以下办法报销：

（一）超个人账户或门诊补贴支付的医疗费用，职工医保参保人员由个人先自付本人年缴费基数的10%，居民医保参保人员由个人先自付本年度城镇职工医保最低年缴费基数的10%（即特殊慢性病报销起付标准）后，再按住院报销比例进行报销；

（二）报销起付标准以上门诊医疗费用视同住院医疗费用，与当年发生的住院医疗费用一起累计。累计超过封顶线后，进入大额医疗保险支付范围，由商业保险公司按规定赔付；

（三）特殊慢性病病人在门诊治疗时需进行单项费用超100元（含100元）的检查、治疗的，须经医保经办机构审批；

（四）特殊慢性病病人在批准治疗期内因该慢性病反复住院的，每次住院起付标准可冲减特殊慢性病报销起付标准；因特殊慢性病住院起付标准累计超过特殊慢性病报销起付标准的，该特殊慢性病住院的起付线可减免。

第四十四条  特殊慢性病病人在治疗期间，单位或个人不能按时足额缴纳医保费及大额医疗保险费的，停止报销。

第七章  附  则

第四十五条  本办法在实施过程中未尽事宜，由市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生行政部门制定相应规定。

第四十六条  本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第四十七条  本办法与《梧州市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）》（梧政办发〔2010〕283号）同时实施。此前市本级及各县（市）下发的基本医疗保险医疗管理文件，若与本办法相抵触的，按本办法执行。