2016-11-18 13:51:08 ·
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第一章 总 则
第一条 为进一步建立健全我市多层次医疗保障体系，实现人人享有基本医疗保障的目标，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（桂政发〔2007〕37号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）精神，结合实际，制定本办法。
第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险，是指政府组织实施，以家庭缴费为主，财政给予适当补助，以大病统筹为主的医疗保险制度。
第三条 城镇居民基本医疗保险坚持低水平起步的原则；坚持自愿的原则；坚持属地管理、市级统筹、分级管理的原则；坚持城镇居民基本医疗保险费以家庭（个人）缴费为主，政府给予适当补助及基金以收定支，收支平衡，略有结余的原则；坚持权利与义务对等原则；坚持统筹协调，兼顾其他社会医疗保障制度共同发展的原则。
第四条 玉林市行政区域内的城镇居民的基本医疗保险按照本办法执行。
第五条 人力资源和社会保障部门负责城镇居民基本医疗保险的行政管理和监督、并做好城镇居民基本医疗保险经办人员的招聘与调配工作。
医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险的具体实施。
编委办负责做好城镇居民基本医疗保险经办机构的人员编制及经办机构的定级工作。
发展改革部门负责将城镇居民基本医疗保险制度建设纳入国民经济和社会发展规划，并根据发展需要做好城镇居民基本医疗保险专项建设的立项工作。
教育部门负责组织职业高中、中专和中小学等全日制在校学生参加城镇居民基本医疗保险工作。
公安部门负责协助确认居民城镇户籍。
民政部门负责做好城市居民最低生活保障（以下简称城市低保）对象、城市低收入家庭等困难居民的认定，协助各县（市、区）人民政府和学校提供相关资料，同时做好城镇特困群体医疗救助工作。
财政部门负责制定城镇居民参加基本医疗保险财政补助政策，做好财政补助资金的安排、拨付和基金的监督管理工作。
卫生部门要深化医疗卫生体制改革，加大社区卫生服务机构建设，加强医疗服务监管，规范医疗服务行为，不断提高医疗服务质量和服务水平，为参保居民提供优质价廉的服务。
审计部门负责对城镇居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。
食品药品监督管理部门要加强药品流通监管，确保参保居民用药安全有效。
物价部门负责研究完善医疗服务收费标准和药品价格管理办法。
残疾人联合会负责重度残疾人员的认定，并协助提供相关资料。
第六条 城镇居民基本医疗保险市、县（市、区）财政补助资金由市、县（市、区）财政部门每年列入本级财政预算。中央、自治区财政补助资金由市财政按规定及时足额拨入市城镇居民医疗保险基金财政专户。
第七条 城镇居民医疗保险基金实行收支两条线管理，单独进行会计核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。
第八条 为确保城镇居民基本医疗保险工作顺利实施，市、县（市、区）医疗保险经办机构开展城镇居民基本医疗保险所需经费分别列入市、县（市、区）本级财政预算。县（市、区）人力资源和社会保障部门、街道（乡镇）劳动保障事务所、社区劳动保障服务站开展城镇居民基本医疗保险所需办公等相关经费，由县（市、区）人民政府列入本级财政预算。
第二章 参保对象和条件
第九条 城镇居民基本医疗保险参保范围和对象：不属城镇职工基本医疗保险覆盖范围的非从业本市户籍的城镇居民和少年儿童，本市辖区中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
第十条 参加城镇居民基本医疗保险的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险。
第十一条 城镇居民基本医疗保险暂不设缴费年限。参加城镇居民基本医疗保险的缴费年数不视同为参加城镇职工基本医疗保险的缴费年数。
第三章 基金筹集
第十二条 参保居民缴费标准
（一）未成年参保居民缴费标准为每人每年150元。个人缴费30元，政府补助120元。其中，中央财政补助60元，自治区财政补助30元，市财政补助10元（玉州区、福绵区、玉东新区为14元），县（市、区）财政补助20元（玉州区、福绵区、玉东新区为16元）。
（二）成年参保居民缴费标准为每人每年220元。个人缴费100元，政府补助120元。其中，中央财政补助60元，自治区财政补助30元，市财政补助10元（玉州区、福绵区、玉东新区为14元），县（市、区）财政补助20元（玉州区、福绵区、玉东新区为16元）。
第十三条 困难城镇居民参保家庭缴费部分的补助
对困难城镇居民的补助，在本暂行办法第十二条的基础上，按特殊情况对其个人缴费部分给予适当补助，以减轻个人负担。
（一）属于城市低保对象或重度残疾的未成年居民参保所需的家庭缴费部分，个人缴费20元，政府增补10元。其中，中央财政补助5元，自治区财政补助3元，县（市、区）财政补助2元。
（二）属于城市低保对象中的重度残疾未成年居民参保所需的家庭缴费部分，个人不缴费，政府增补30元。其中，中央财政补助5元，自治区财政补助3元，县（市、区）财政补助22元。
（三）属于城市低保对象中的无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、扶养人或者抚养人的居民及对城市低保对象中的重度残疾的居民参保所需的家庭缴费部分，个人不缴费，政府增补100元。其中，中央财政补助30元，自治区财政补助15元，县（市、区）财政补助55元。
（四）属于其他城市低保对象或丧失劳动能力的重度残疾人，低收入家庭60周岁以上的老年人等困难的居民参保所需的家庭缴费部分，个人缴费40元，政府增补60元。其中，中央财政补助30元，自治区财政补助15元，县（市、区）财政补助15元。
参加城镇居民基本医疗保险的困难城镇居民家庭缴费部分的政府增加补助资金，从各级财政安排的城市医疗救助专项资金中拨付。
第十四条 有条件的用人单位对职工家属参加城镇居民基本医疗保险的家庭（个人）缴费部分可以给予补助。
第十五条 市医疗保险经办机构根据居民参保情况，每年编制一次居民医疗保险费征缴预算。
居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准需要调整时，由市人力资源和社会保障部门会同市财政局提出具体方案，报市政府批准。
第四章 参保程序和缴费办法
第十六条 在校学生参保及缴费以学校为单位统一办理手续；成年居民和不在校的未成年居民参保及缴费以家庭为单位统一办理手续。
第十七条 居民参加基本医疗保险按照下列程序办理：
（一）居民持户口簿、身份证及复印件、照片到户籍所在地社区、街道（乡镇）劳动保障事务所办理参保手续；
（二）教育等部门协助医疗保险经办机构办理在校学生、少年儿童进行申报登记的有关参保手续；
（三）民政部门协助医疗保险经办机构办理城市低收入家庭及城市低保家庭居民的有关参保手续；
（四）残联协助医疗保险经办机构办理持有残疾人证人员的有关参保手续。重度残疾人员要提供有效重度残疾相关证明。
第十八条 家庭成员中应参加城镇职工基本医疗保险而未参保的，应先办理城镇职工基本医疗保险参保手续，家庭其他成员方可办理城镇居民基本医疗保险参保手续。
第十九条 经审核符合参保条件的居民，应当按照社区、街道（乡镇）劳动保障事务所开具的缴费通知单，按时足额缴纳城镇居民基本医疗保险费。
市医疗保险经办机构负责制作城镇居民基本医疗保险证和IC卡，社区、街道（乡镇）劳动保障事务所负责发放城镇居民基本医疗保险证和IC卡。
第二十条 参保居民家庭成员有增减变动的，应及时到社区、乡（镇）劳动保障事务所办理变更手续；在校学生有增减变动的，学校应及时到县（市、区）医疗保险经办机构办理变更手续。
第二十一条 城镇居民基本医疗保险的保险年度按自然年度计算，城镇居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳。新参保居民参保时即缴纳当年的保费；已参保居民每年9月1日至12月28日缴纳下一年度的保费。缴费地点为县（市、区）医疗保险经办机构委托的金融机构。
第二十二条 居民办理新参保手续的时间为每年l月—9月，10月起不再办理当年度的新参保手续。
第二十三条 县（市、区）医疗保险经办机构每年8月根据民政、残联部门提供的名单对城市低收入家庭、城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人进行核定，并于每年9月15日前报市医疗保险经办机构审定。
第二十四条 市医疗保险经办机构负责于每月10日前向市、县（市、区）财政部门报送符合政府补助条件的参保人数和应补助金额，每月月底前，市、县（市、区）财政部门将市级补助资金拨付到市城镇居民基本医疗保险财政专户。县（市、区）财政部门将本级补助资金拨付到县（市、区）城镇居民基本医疗保险费收入户。
第五章 基金管理
第二十五条 城镇居民基本医疗保险建立城镇居民基本医疗保险统筹基金。参保居民缴纳的城镇居民基本医疗保险费和财政补助资金全部列入城镇居民基本医疗保险统筹基金，分别建立为住院统筹和门诊家庭补助资金两部分。基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，任何单位和个人不得挤占和挪用。
第二十六条 城镇居民基本医疗保险统筹基金主要用于支付住院医疗费用和规定的门诊特殊慢性病医疗费用。
第二十七条 城镇居民基本医疗保险基金实行市级统筹、分级管理。
（一）市医疗保险经办机构委托县（市、区）医疗保险经办机构代为履行城镇居民基本医疗保险费征缴、管理和支付职责；
（二）县（市、区）医疗保险经办机构代收的城镇居民基本医疗保险费，按规定时间及时上缴市医疗保险经办机构账户；
（三）县（市、区）城镇居民参保人员发生的医疗费，符合基本医疗保险基金支付部分，由县（市、区）医疗保险经办机构代理支付；
（四）县（市、区）医疗保险经办机构可根据每月支出情况，向市医疗保险经办机构申请定额拨付或预付医疗费。县（市、区）医疗保险经办机构应预留1个月医疗费用备用金，以保证待遇及时支付。
第二十八条 城镇居民基本医疗保险基金的银行计息办法按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）有关规定执行。基金利息收入并入城镇居民基本医疗保险统筹基金。
第二十九条 人力资源和社会保障部门和财政部门应切实加强城镇居民基本医疗保险基金的使用、监督和管理，建立医保基金预警制度，当医保基金达到预警指标或出现超支时，应及时向市、县两级政府报告，由市、县两级政府采取措施予以解决。审计部门要对城镇居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。市、县（市、区）医疗保险经办机构要严格执行预决算制度、财务会计制度。
第三十条 市、县（市、区）医疗保险经办机构根据居民参保情况，每年编制一次城镇居民基本医疗保险财政补助预算。
第六章 基本医疗保险待遇
第三十一条 按时足额缴纳城镇居民基本医疗保险费的参保居民，方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第三十二条 新参保居民享受城镇居民基本医疗保险待遇的等待期为30天；等待期从初次缴纳城镇居民基本医疗保险费的当日开始计算。等待期内发生的医疗费用统筹基金不予支付，由个人自行承担。在校学生从参保缴费之日起，享受城镇居民基本医疗保险待遇，不设等待期。
第三十三条 参保居民在定点医疗机构住院及门诊特殊慢性病治疗所发生的符合城镇居民基本医疗保险规定的医疗费用，按以下办法支付：
城镇居民基本医疗保险设统筹基金起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费用，由个人自行承担；起付标准以上的医疗费用，由统筹基金和个人分别按比例支付；超过最高支付限额以上的医疗费用，由个人自行承担。
（一）起付标准。
住院起付标准：成年居民年度内第一次住院的起付标准为：三级定点医疗机构400元，二级定点医疗机构200元，一级定点医疗机构100元，一级以下社区定点卫生服务机构100元；自第二次住院起，住院起付标准为：三级定点医疗机构200元，二级定点医疗机构100元，一级及一级以下定点医疗机构（社区定点卫生服务机构）50元。未成年居民每次住院的起付标准为50元。
门诊特殊慢性病起付标准：参保居民享受门诊特殊慢性病病种待遇的，年度内门诊起付标准只累计支付一次。成年居民起付标准为：300元；未成年居民起付标准为：50元。
（二）乙类药品、乙类增大比例药品、乙类和丙类医疗服务项目及医用材料的先自付比例。
住院使用乙类药品、乙类医疗服务项目及医用材料个人先自付比例为15%，使用乙类增大比例药品、丙类医疗服务项目及医用材料个人先自付比例为30%。
（三）住院床位费标准。
三级定点医疗机构床位费标准为每日25元/床，二级定点医疗机构床位费标准为每日20元/床，一级及一级以下定点医疗机构床位费标准为每日15元/床。床位费低于标准的，以实际发生金额支付；床位费超过标准以上的部分，由参保居民个人支付。
（四）统筹基金支付比例。
起付标准以上的医疗费用，住院统筹基金支付比例为：三级定点医疗机构50%，二级定点医疗机构70%，一级及一级以下定点医疗机构（社区定点卫生服务机构）80%。未成年居民和在校学生在定点医疗机构住院的统筹基金支付比例相应增加10%。
申请享受门诊特殊慢性病待遇的参保人员，由市人力资源和社会保障部门按照国家、自治区有关规定组织相关医疗专家鉴定审批后，方可享受门诊特殊慢性病待遇，从享受待遇之日起，在保险年度内门诊治疗所发生的符合门诊特殊慢性病报销范围的医疗费用在起付标准以上的统筹基金支付60%。
（五）统筹基金最高支付限额。
在保险年度内，统筹基金累计最高支付限额（含住院、门诊特殊慢性病）为玉林市城镇居民年可支配收入的6倍。超过统筹基金最高支付限额以上的部分，统筹基金不予支付，可以通过补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。
第三十四条 在城镇居民基本医疗保险有效期内，参保居民在统筹地区外急病住院、因病情需要经批准转院到统筹地区外住院治疗，以及在非定点医疗机构急诊抢救住院所发生的医疗费用，符合城镇居民基本医疗保险支付范围的医疗费，在以上规定基础上，统筹基金支付比例降低10%。报销时应按规定提供相应材料。
第三十五条 参加城镇居民基本医疗保险连续缴费三年以上的，参保人员住院发生的符合城镇居民基本医疗保险的支付范围的医疗费，从第五年起，按每增加缴费一年，基本医疗保险基金支付比例增加一个百分点，最多增加比例不超过10%，缴费间断的不能累计。最高支付限额不变。
除此之外，在外地医疗机构或非定点医疗机构就医发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
第三十六条 凡跨年度住院的，其发生的医疗费用按自然年度一年一结。发生的住院医疗费用，自出院之日起3个月内结清，逾期视同放弃享受。
第三十七条 符合计划生育政策的住院分娩纳入统筹基金支付范围，顺产一例统筹基金最高支付500元，难产或多胞胎一例统筹基金最高支付800元。顺产、难产或多胞胎住院合规费用低于最高支付限额的，按实际费用支付。
第三十八条 城镇居民门诊补助资金，成年居民按每人每年60元，未成年居民按每人每年40元划入门诊补助帐户。门诊补助资金用于支付参保居民在定点医疗机构发生的医疗费，可以跨年度结转使用。
第三十九条 未成年参保居民发生无责任人的意外伤害事故，治疗终结后，其门、急诊和住院医疗费用，超过50元以上的部分由基金支付80%，每年最高支付限额为2000元。其导致伤残的按伤残等级10-1级由基金一次性相应支付400元至4000元；直接导致死亡的，基金一次性支付5000元。
在兑现未成年参保居民发生无责任人的意外伤害事故导致伤残的一次性待遇前，应拟将享受待遇者的姓名、年龄、性别、住址、参保证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟享受一次性待遇金额等情况进行公示，接受举报。公示结束后，由县（市、区）医疗保险经办机构报请市医疗保险经办机构审批后方可兑现待遇。
第四十条 参保居民未按时足额缴纳下一年度城镇居民基本医疗保险费的，从下一年l月1日起自动停止享受城镇居民基本医疗保险待遇，欠费期间发生的医疗费用统筹基金不予支付；3月31日以前补足欠费的从补缴之日起可恢复享受城镇居民基本医疗保险待遇；逾期仍未缴纳的，视为自动退出城镇居民基本医疗保险，再次参加城镇居民基本医疗保险的，按新参保人员办理手续。
第四十一条 参保居民年度内按规定缴纳基本医疗保险费后，停止、退出城镇居民基本医疗保险或参保关系转移的，基本医疗保险费不予以退还，同时停止享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第四十二条 下列范围发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付：
（一）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具，各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；
（二）国家和自治区价格主管部门规定不可单独收费的一次性医用材料；
（三）各类器官或组织移植的器官源及组织源；
（四）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植及因移植所发生的相关医疗费用；
（五）近视眼矫形术，性功能障碍，各种科研性、临床验证性的诊疗项目，除艾滋病外的其他性病的医疗费用，各级疗养院疗养的费用，自请医生、自行转院发生的医疗费用；
（六）非疾病治疗的诊疗项目，如非功能性整容、美容娇形手术、增减肥、增高、各种健康体检、预防保健、医疗咨询、医疗鉴定等；
（七）在非定点医疗机构诊治的医疗费（急救除外）；未办理异地就诊手续发生的医疗费；在国外和港、澳、台地区发生的医疗费；
（八）属违法犯罪或因个人过错应承担责任的医疗费用，如：吸毒、打架斗殴、酗酒及酗酒引起的疾病、性病、自伤、自残等，戒毒的一切费用；
（九）属其他责任人应承担责任的医疗费用，如交通事故、医疗事故、他伤、他杀等；
（十）超过医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用；
（十一）各种不孕不育症；
（十二）国家和自治区规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用。
第七章 医疗保险服务管理和费用结算
第四十三条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。按照国家、自治区有关规定经市人力资源和社会保障部门审查确定，并与市医疗保险经办机构（或委托各县（市、区）医疗保险经办机构）签订医疗保险定点医疗服务协议，按已确定的医疗机构类别，为参保居民提供城镇居民基本医疗保险服务。
第四十四条 医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务。双方应认真履行协议，违反协议规定的，承担相应的违约责任。签订的协议报同级人力资源和社会保障部门备案。
第四十五条 逐步建立完善社区首诊制和双向转诊的医疗管理制度。除未成年居民外，参保居民患病后，应在社区定点卫生服务机构或一级定点医疗机构初诊，符合条件的转上级定点医疗机构诊治，在上级定点医疗机构治疗恢复、病情相对稳定后，仍需继续治疗的，应转回社区定点卫生服务机构或一级定点医疗机构继续治疗。建立城镇居民健康档案，提高医疗服务质量和水平。设立有社区定点卫生服务机构的，由社区定点卫生服务机构开展；未设立有社区定点卫生服务机构的，由当地卫生行政部门指定一级定点医疗机构开展。
第四十六条 城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围、医用材料按自治区、市规定的基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围、医用材料及《劳动和社会保障部关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔2007〕37号）规定执行。超出规定范围的医疗费用，统筹基金不予支付。
第四十七条 可享受城镇居民基本医疗保险待遇的门诊特殊慢性病种和管理办法由市人力资源和社会保障部门制定。门诊特殊慢性病具体确认标准和用药、检查、治疗等范围由市人力资源和社会保障部门组织相关医疗专家确定。超出规定范围的医疗费用，统筹基金不予支付。
第四十八条 参保居民应凭玉林市城镇居民基本医疗保险证和IC卡在定点医疗机构就医和结算医疗费用，个人应自行承担的部分，由个人用现金支付；统筹基金应支付的部分，凭城镇居民基本医疗保险证和IC卡记账。
第四十九条 县（市、区）医疗保险经办机构与定点医疗机构结算居民基本医疗保险费用的方式具体规定另行制定。
第五十条 城镇居民基本医疗保险医疗服务、医疗监督管理，按照市城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。
第八章 管理与监督
第五十一条 人力资源和社会保障部门对定点医疗机构和参保人员执行城镇居民基本医疗保险规定的情况进行监督检查，查处各种违规行为。
第五十二条 医疗保险经办机构受人力资源和社会保障部门委托，进行与城镇居民基本医疗保险费征缴及管理有关的调查、监督、检查工作。
第五十三条 定点医疗机构违反城镇居民基本医疗保险管理规定的，市、县（市、区）医疗保险经办机构根据协议规定，拒付违规资金；情节严重的，终止协议。市、县（市、区）人力资源和社会保障部门视情节轻重，责令其限期整改；不整改或整改无效的，暂停或取消定点资格。
第五十四条 参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的，医疗保险经办机构不予支付，已经支付的，予以追回，暂停其基本医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第五十五条 各级人力资源和社会保障部门、医疗保险经办机构，劳动保障事务所、劳动保障服务站及其工作人员滥用职权、玩忽职守，损害参保人员合法权益，或者造成城镇居民基本医疗保险基金流失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第五十六条 建立由政府机构代表、参保人代表、社会团体代表、医药服务机构代表等参加的城镇居民基本医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的社会监督。
第九章 附 则
第五十七条 因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围危、重病人的救治所发生的医疗费用不列入本办法之内。
第五十八条 本暂行办法由人力资源和社会保障部门负责解释。
第五十九条 本办法自颁布之日起施行。原《玉林市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（玉政发〔2008〕19号）同时废止。
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