七台河市城镇职工基本医疗保险办法
2016-11-16 16:38:56 ·
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第一章总则
第一条根据《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险总体规划》，制定本办法。
第二条建立职工基本医疗保险制度的原则：基本医疗保险的水平要与我市社会生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地化管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险费实行社会统筹与个人账户相结合，建立医患双方有效的制约监督机制，实现医药资源的科学合理使用。
第三条本办法适用于本市行政区域内所有城镇用人单位及其职工。包括：国有企业、集体企业、联营企业、有限责任公司、股份制企业、私营企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及外商投资企业的中方职工。
第四条基本医疗保险按照属地化管理的要求，以本市为统筹单位，实行统一政策、统一制度、分别管理。
第五条离休人员、老红军、二等乙级革命残废军人不参加基本医疗保险。
第二章医疗保险管理机构及职责
第六条市城镇职工基本医疗保险办公室设在市劳动和社会保障局，为我市医疗保险行政管理部门，负责职工基本医疗保险管理工作。其主要职责是：
（一）贯彻医疗改革的有关政策，制定医疗保险的具体规定和制度；
（二）会同卫生、财政、物价等部门制定和完善职工基本医疗保险服务范围、标准和医疗费结算方法，制定基本医疗保险医疗服务设施支付标准及相应的管理办法；
（三）会同有关部门对定点医院、药店进行定点资格审定；
（四）监督、检查定点医院、药店以及参保单位和职工执行医改规定的情况，查处各种违反职工基本医疗保险规定的行为；
（五）对医疗保险经办机构实行行政管理和监督；协调基本医疗保险工作中各部门关系，调解基本医疗保险中有关纠纷。
第七条医疗保险经办机构设在市社会保险事业管理局，接受医疗保险行政管理部门的监督指导。其主要职责是：
（一）负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付；
（二）负责编制基金预决算，按时上报医疗保险各类财务、统计报表；
（三）负责与定点医院、药店签订基本医疗保险服务合同，对其有关业务工作给予指导和管理；
（四）受理参保单位、职工有关基本医疗保险业务查询；
（五）提出改进和完善工作的意见和建议；
（六）做好相应的配套服务工作。
第八条医疗保险行政部门及医疗保险经办机构的行政事业经费，列入财政预算解决，不得从医疗保险基金中提取。
第三章基本医疗保险费的筹集
第九条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率为全部职工上年度工资总额的6%。职工个人缴费率为本人上年度工资收入的2%。其中，私营企业、外商投资企业的中方职工以本市上年度职工平均工资为基数缴费。
机关事业单位及其职工的缴费率为：单位承担在职职工和退休人员上年度工资和退休费总额的5%；在职职工本人缴纳上年度工资总额的2%。
职工本人月工资基数高于市职工月平均工资300%的，超过部分不缴纳基本医疗保险费；职工本人月工资低于本市职工月平均工资60%的，按照本市职工月平均工资的60%缴纳基本医疗保险费。随着经济发展，用人单位和职工缴费率做相应调整。
第十条基本医疗保险费按月缴纳，参保单位必须每月10日前按时足额缴纳医疗保险费，不定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况，自觉接受职工的监督。凡不按时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠缴的下月起，停止支付该用人单位全部参保职工的医疗费。
党政机关和财政拨款的社会团体、事业单位的医疗保险费由同级财政直接向医疗保险经办机构拨付；其它用人单位由银行代扣或直接向医疗保险经办机构缴纳；职工个人缴费，由用人单位从工资中代扣，并及时上缴。
第十一条退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。为保证医疗保险基金的收支平衡，凡有退休人员的用人单位，在参加医疗保险后，每年要以上年度退休人员退休费总额的7%为退休人员缴纳基本医疗保险费。
第十二条参保单位合并、分立、转让、终止时必须先清偿欠缴的基本医疗保险费。企业依法破产时，必须清偿欠缴的在职职工当年和退休（职）人员10年的基本医疗保险费。退休人员医疗保险费以本市上年度退休人员平均医疗费用为标准计缴。第十三条用人单位可以为职工缴纳补充医疗保险费，具体办法另行制定。
第四章基本医疗保险基金配置和管理
第十四条基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合，由统筹基金和个人账户构成。
（一）个人账户的配置
1、在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人账户。
2、用人单位缴纳的基本医疗保险费，按职工年龄分段记入个人账户。年龄45岁以下的按上年度职工平均工资的0.6%记入，46岁以上的按上年度职工平均工资的1.2%记入，退休人员按上年度平均退休费的3.3%记入。
个人账户划入比例，随着用人单位和职工的保险费率变化而调整。
（二）统筹基金的构成
用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按上述规定记入职工个人账户外，余下部分全部进入基本医疗保险统筹基金。
第十五条在职职工实足年龄确定以上年度12月31日的年龄计算为准，年初一次性核定。当年内其个人账户记入比例不作变动，在下年度核定时统一调整。
第十六条当年达到法定退休年龄经劳动、人事部门批准退休的人员，从到经办机构办理在职转退休手续的下一个月起，个人不再缴纳基本医疗保险费并相应享受退休人员基本医疗保险待遇。
第十七条医疗保险经办机构为参保职工建立个人账户，并发《职工医疗保险个人账户结算卡》（以下简称《结算卡》）。年初一次性预配，按用人单位缴费进度记入。个人账户的本金和利息为个人所有，可以结转和依法继承，只能用于基本医疗，不得提取现金。工作调动时，个人账户余额可随同转移。
第十八条国家机关、全额预算管理事业单位的医疗保险费纳入财政预算，在单位综合财政预算中分别列支；差额预算管理的事业单位由财政和用人单位分别列支；自收自支的事业单位在自有资金中列支；企业在职工福利费中列支。补充医疗保险费在工资总额4%以内部分，从福利费中列支；福利费不足列支部分，行政事业单位从经费中列支，企业经财政部门核准后列入成本。
第十九条基本医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，也不能用于平衡财政预算。机关、事业单位及其职工参加基本医疗保险先实行单独建账、单独管理，待缴费率达到全市基本医疗保险标准时，再与全市基本医疗保险并轨，统一管理。医疗保险经办机构要建立健全基金预算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第二十条基本医疗保险基金及利息收入免征各种税费，利息收入并入基金。
第二十一条建立基本医疗保险基金监督机制。基本医疗保险基金的收支接受同级财政、审计部门的监督。建立医疗保险监督组织，定期听取基本医疗保险基金收支运行及管理情况汇报，加强对基金的监督和管理。
医疗保险经办机构有权核查用人单位的参保情况及医院、药店执行医疗保险法规情况，参保单位和医疗单位必须无条件提供被检的材料，接受检查。
第五章基本医疗保险待遇
第二十二条统筹基金和个人账户实行分开核算、互不挤占的管理方式运行。支付范围：统筹基金用于支付住院医疗费用；个人账户用于支付门诊医疗费用和住院费用中个人负担部分。
第二十三条门诊医疗费用支付。参保职工在定点医院和药店发生的门诊医疗费，药费从个人账户支付，超支自理，结余滚存使用。
第二十四条住院医疗费用支付。参保职工在定点医院发生符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，先由职工个人承担一定的数额，称为住院医疗费用起付标准。超过起付标准的部分，主要由统筹基金支付，个人也要负担一定比例。
起付标准按医疗机构的不同级别分别设为：社区医务站、所等280元；一级医院380元；二级以上医院480元。当年多次住院且首次起付标准高于280元的可依次降低，即：首次为480元、380元的，第二次分别降为380元、280元；第二次为380元的，第三次降为280元。280元为最低起付标准，不再降低。
个人负担比例：年龄在45岁以下个人负担25%；46岁以上个人负担20%；退休人员负担15%。在不同级别的定点医院就诊治疗，医院级别每提高一级，个人负担比例在上述比例相应提高5个百分点。
年度内统筹基金最高支付限额为18000元（财政拨款的机关事业单位为15000元）。最高支付限额以外的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，可以通过补充医疗保险、大病救助金或商业保险等途径解决。补充医疗保险、大病救助办法按省规定的办法另行制定。
第二十五条异地安置、长期异地居住的退休人员，其医疗费用实行年度定额包干管理。其门诊医疗费用为本人年度个人帐户配置资金；住院费用包干标准以上年度本市参保职工人均报销医疗费用为基数，居住小城镇的增加5%、居住中等城市的增加10%、居住省会以上大城市的增加15%。定额包干费用由医疗保险经办机构每年底一次性核发给用人单位。年度内医疗费用超包干标准的不补，结余归已。
第二十六条参保职工确需转往外地住院治疗的，须先由本市最高级别的医院提出转院理由，报医疗保险经办机构批准，方可转院。其住院医疗费用按转院结算方法执行。不经批准自行转院的其医疗费用自付，医疗保险基金不予报销。
第二十七条参保人员因病需要进行（ct）、（ect）、彩色b超、（mri）核磁共振等高新技术特殊检查，单项检查费在100元以上的，其检查费个人支付20%。安装国产普及型人工器官、心脏起搏器、震波碎石、血液透析、器官移植的医疗费用，个人支付20%。用药在药品范围内的国产或进口贵重药品，最小制剂规格（支、丸、片、粒、包、瓶）单价在100元以上的，个人负担20%。使用乙类药品，自付20%以后，再按基本医疗保险办法执行。
第二十八条医疗机构和参保职工应严格遵守《黑龙江省城镇职工基本医疗保险诊疗目录》、《黑龙江城镇职工基本医疗保险药品目录》以及相应的管理规定，超出规定的诊疗、服务和药品费用，基本医疗保险统筹基金不予报销。
第二十九条违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故，基本医疗保险统筹基金不予报销。医疗事故、职业病发生的医疗费用，按有关规定处理。
第三十条因公外出或法定假期和探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费，凭乡镇以上公办医疗机构的医疗费用有效单据及用人单位的证明，按转院结算办法报销。
第三十一条职工因工（公）伤、生育发生的医疗费用，已开展工伤、生育保险的，按工伤、生育保险的有关规定执行，未开展的仍按规定的原资金渠道解决。
第六章基本医疗保险费用结算和医疗服务管理
第三十二条参保职工到定点医疗机构就诊或到定点药店购药时，必须持《职工医疗保险证》、《专用处方》和《结算卡》。接诊医（药）师应先验证，后处置。医疗费用从结算卡直接扣除。
第三十三条参保职工患病需住院时，严格执行逐级转诊制度，凭定点医疗机构诊断意见和《职工医疗保险证》，到医疗保险经办机构办理入院审批手续，并向定点医疗机构预交一定额度的住院预付金，方可入院治疗。医疗终结后，医院凭医疗费用收据、复式处方、费用清单和出院小结证明等按月到医疗保险经办机构审核报销。
第三十四条医疗保险经办机构对定点医疗单位实行“总量控制，定额管理”。门诊费用由个人账户支付，超支自理，住院按病种结算。医院的销售药品收入与医疗服务收入分开管理，分别核算。具体办法另行制定。
第三十五条职工基本医疗保险实行定点医疗，并建立定点资格年检制度。每年由医疗保险行政管理部门会同卫生部门对已定点的医疗机构、药店进行考评审定。审定合格的医疗机构和药店与医疗保险经办机构签定服务合同，为参保者提供服务；不合格者取消定点资格。
第三十六条医疗保险行政管理部门会同卫生部门成立医疗保险专家委员会（医疗保险行政管理部门、卫生部门分管领导和定点医疗机构有关专家组成），具体负责基本服务设施标准的制定和调整，以及对职工医疗保险事务中有关医疗技术争议的仲裁。
第三十七条各定点医疗机构、药店必须成立2至3人的医疗保险管理办公室，明确专人负责，积极主动地协助搞好医疗保险管理服务工作，严格执行基本医疗保险的有关规定，树立“服务第一、质量第一”的观念，并制定本单位落实职工基本医疗保险改革的具体管理办法。
第三十八条医疗机构应加强内部改革及医务人员职业道德教育，坚持因病施治、合理检查、合理治疗。严格执行物价部门规定的收费标准，切实为职工提供高效率、低成本的医疗服务。严格执行卫生部门规定的医疗诊治规范，严禁滥用药、滥用大型物理检查、开大处方，杜绝随意放宽住、出院标准。参保职工自住院之日起一切费用均由定点医疗机构填写费用清单，并由患者或其亲属签名。凡未经患者或其亲属签名的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，患者有权拒付（有关具体办法另行制定）。
第三十九条要建立医、药分开核算，分别管理制度，加强医疗机构和药店的内部管理，规范服务行为，减员增效，降低成本（另制定医药管理办法）。
第四十条市卫生行政部门要会同有关部门制定发展社区服务的有关政策。市医疗保险行政管理部门要强化服务意识，加强内部管理，进一步规范内部运作程序，完善计算机信息系统管理。建立住院患者医疗档案，加强跟踪服务管理。
第七章处罚和奖励
第四十一条参保单位有下列行为之一者，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，并按有关规定予以处罚，由单位负相应责任。
（一）将不属于职工医疗保险的人员列入医疗保险范围，冒名支取医疗保险统筹基金的；
（二）不如实填报参保职工基本情况，少报、漏报职工工资的；
（三）无正当理由不按期缴纳基本医疗保险费，造成职工基本医疗保险待遇不能落实的；
（四）不按规定办理在职转退休、长期异地居住退休人员和驻市外职工医疗费用包干管理手续，而引起医疗费用纠纷的
（五）违反职工基本医疗保险管理规定的其他一切虚假行为。
第四十二条参保职工有下列行为之一者，除向直接责任人追回已发生的医疗保险费用外，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗保险待遇，建议参保单位给予行政处分。
（一）将本人《医疗保险证》转借他人就诊的；
（二）开虚假医药费收据、处方、冒领基本医疗保险统筹金的；
（三）因本人原因，不严格遵守职工基本医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；
（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查，先诊治后补复式处方，授意医护售药人员作假的；
（五）利用医疗保险基金在定点医疗机构、药店开药进行非法倒卖的。
第四十三条定点医疗机构、药店及其工作人员有下列行为之一者，除追回已发生的医药费用外，视情节轻重，对其通报批评，对定点医疗机构、药店限期整改，拒不整改或整改无效的，取消定点资格，对有关医务人员取消医疗保险处方权，并建议单位对其在三年内不得晋级晋职。
（一）对职工基本医疗保险工作领导配合不力，管理措施不到位，违规行为时有发生，影响职工基本医疗保险工作正常进行的；
（二）不严格执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品批零价差的零售价格的；
（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意曲解定额结算标准，放宽入院指征，造成病人二次返院，滥用大型物理检查设备，重复检查的；
（四）不严格执行职工基本医疗保险有关政策、规定，造成医疗保险基金损失的；
（五）接诊医生、售药人员不验证诊治和售药，或为冒名就医者提供方便的；
（六）违反职工基本医疗保险用药规定的，开人情方、大处方，不按规定限量开药（出院带药量不超7天），开过时或超前日期处方的；
（七）利用工作之便，搭车开（售）药，或与患者联手造假，将《黑龙江省职工基本医疗保险药品目录》内药品换成自费药品、保健品及生活用品的；
（八）自费药品、特殊检查和特殊治疗，超医疗保险范围诊治未征得患者本人或其家属同意签名而发生的医疗费用，或自费药品、项目不单独划价收费的；
（九）其他违反职工基本医疗保险管理规定的行为。
第四十四条用人单位或参保者有权向医管部门举报上述违反职基本医疗保险政策的行为，一经查实，对举报人予以一定奖励，其奖金记入个人帐户。
第四十五条按医改后参保职工住院及平均住院率及平均费用标准，结合住院诊疗量进行评价，对控制职工住院费用增长有显著成就的定点医疗机构、药店、参保单位及其有贡献的工作人员按年度给予表彰奖励。
第八章附则
第四十六条本办法实施后，用人单位参加基本医疗保险前发生的医疗费由原单位、原渠道、原办法解决。
第四十七条本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
第四十八条本办法自发布之日起施行。《七台河市人民政府关于印发的通知》（七政发42号）同时废止。
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