绥化市区城镇居民基本医疗保险暂行办法
2016-11-15 16:40:13 ·
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第一章 总 则
第一条 为进一步完善医疗保险制度，建立覆盖城镇全体居民的医疗保障体系,保障城镇居民的基本医疗需求,结合我市市区实际制定本办法。
第二条 凡在本市市区具有城镇户籍，且未纳入城镇职工基本医疗保险范围的下列人员，均可依据本办法参加城镇居民基本医疗保险：
（一）18周岁以上（含18周岁）的非从业居民（以下简称“成人居民”）。
（二）未满18周岁城镇居民，包括婴幼儿（不含出生28天以内的新生儿）、学龄前儿童、大中小学阶段学生（包括各类大学、中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校、特殊学校就读的在籍学生）（以下简称“学生儿童”）。
第三条 本办法由市劳动和社会保障行政部门负责组织实施。
市医疗保险经办机构依照本办法的规定，具体负责承办城镇居民基本医疗保险的参保资格审定、费用征缴、医疗费用支付、就医管理等日常工作。
北林区各街道办事处、社区劳动和社会保障服务机构具体负责城镇居民基本医疗保险参保登记、信息变更以及政策咨询等工作。
市区财政、卫生、民政、教育、公安以及残联等部门，按照各自的职能，做好城镇居民基本医疗保险有关工作。
第四条 城镇居民基本医疗保险制度坚持下列原则：
（一）低水平起步，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求。
（二）参保城镇居民权利与义务相对应，保障待遇与筹资水平相适应。
（三）医疗保险费由家庭、政府共同承担。
（四）基金坚持以收定支，收支平衡，略有结余。
（五）实行属地管理,市区统筹。城镇居民基本医疗保险的基本政策、标准和管理措施等与城镇职工基本医疗保险制度相衔接，建立筹资水平、缴费年限和待遇水平挂钩的机制。
（六）鼓励劳动年龄内具有劳动能力的城镇居民，通过多种方式就业，参加城镇职工基本医疗保险。
第五条 城镇居民基本医疗保险政府补助资金纳入地方财政预算。
第六条 基本医疗保险基金主要用于参保城镇居民住院和特殊疾病门诊支出，暂不建立个人账户，实行医疗保险卡管理。
第七条 城镇居民基本医疗保险制度实行定点医疗、转诊医疗管理。
第二章 缴费和补助
第八条 城镇居民基本医疗保险费由家庭、政府共同承担。
（一）成人居民按下列方式和缴费标准之一参加医疗保险，缴纳医疗保险费：
1.一般成人居民筹资标准为每人每年220元。其中，政府补助80元（中央财政40元、省财政20元、市区财政20元），个人缴纳140元；
2.低保对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人筹资标准为220元，其中，政府补助176元（中央财政70元，省财政50元，市区财政56），个人缴纳44元。
（二）学生儿童筹资标准为每人每年110元。其中，政府补助80元（中央财政40元，省财政20元、市区财政20元），家庭缴纳30元。低保对象和重度残疾的学生儿童筹资标准为110元。其中，政府补助95元（中央财政45元、省财政25元、市区财政25元），家庭缴纳15元。
第九条 符合参保条件的城镇居民，以户为单位进行参保。新参保的城镇居民应于每年7月1日至9月30日持户口、身份证原件及复印件、近期免冠一寸彩色照片2张到户籍所在社区劳动和社会保障服务机构办理参保手续。
低保对象和低收入家庭60周岁以上老年人，应当提供《绥化市城镇居民最低生活保障证》、《城市居民最低生活保障金领取证》及低收入证明；重度残疾人员应当提供《中华人民共和国残疾人证》。
学生儿童由市区教育局及所属学校负责，由学校或托幼机构到市医疗保险经办机构统一办理参保登记和缴费手续。
新生儿可在出生28天后由家长持相关材料到户籍所在社区劳动和社会保障服务机构办理参保手续。
第十条 参保城镇居民办理参保登记后，在10日内到指定银行一次性足额缴存当期应缴医疗保险费，由银行代收 。
社区劳动和社会保障服务机构对申报资料审核无误后，将基础信息录入计算机，适时上传到市医疗保险经办机构。
市医疗保险经办机构为参保城镇居民制作《绥化市城镇居民基本医疗保险卡》，由社区劳动和社会保障服务机构组织发放。
第十一条 城镇居民基本医疗保险费实行按年预收制，每年9月1日至11月30日为城镇居民缴纳下一年度基本医疗保险费的缴费期。
第十二条 参保城镇居民出国定居、参军、升学（大学）、户籍迁出、死亡等，保险关系自行终止，所缴费用不予退回。
第十三条 市医疗保险经办机构每年编制一次城镇居民基本医疗保险费政府补助计划，并报市财政部门。
第三章 基本医疗保险待遇
第十四条 成人居民办理参保手续并足额缴纳基本医疗保险费的，自缴费次年1月1日起享受基本医疗保险待遇。学生儿童按学年度缴纳医疗保险费，学生儿童及新生儿自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。
第十五条 参保城镇居民住院，执行省制定的有关药品目录、诊疗项目及服务设施范围等规定。
第十六条 参保城镇居民应当在市劳动和社会保障部门确定的城镇居民基本医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）就医。发生医疗费用在起付标准以下的，由个人支付。起付标准为：在一级医疗机构和社区卫生服务机构住院的为100元，在二级医疗机构住院的为200元，在三级医疗机构住院的为600元。
一个自然年度内自第2次住院起，起付标准降低50元，多次住院的执行第2次住院起付标准。
第十七条 一次性住院是指病人办理一次入院、出院手续的过程。住院5日内确诊为传染病需转入专科医院的，经批准可视为一次性住院，执行较高级别医院的起付标准。同一疾病在市区内由高级别医院转往下级医院连续住院治疗的，经批准可视为一次性住院，执行较低级别医院的起付标准。在同一医院一次性住院过程跨年度的，按治疗终结时间确定年度。
第十八条 参保城镇居民在定点医疗机构住院，应当向定点医疗机构预交一定数额的预付金，用于支付应当由个人负担的费用。
第十九条 参保城镇居民医疗管理按城镇职工基本医疗保险的相应规定进行，在定点医疗机构住院发生的合理医疗费用超过统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下部分，由统筹基金和个人根据定点医疗机构等级按相应比例分担。
（一）在一级医疗机构和社区卫生服务机构住院的，统筹基金支付60%，个人负担40%。
（二）在二级医疗机构住院的，统筹基金支付55%，个人负担45%。
（三）在三级医疗机构住院的，统筹基金支付50%，个人负担50%。
（四）参保城镇居民连续缴费满5年以上的，城镇居民基本医疗保险基金支付比例提高2%；连续缴费满10年以上的，城镇居民基本医疗保险基金支付比例提高5%。参保居民中断缴费的，按新参保人员重新计算缴费年限。
第二十条 参保城镇居民在一个自然年度内住院医疗费用实行统筹基金最高支付限额制，最高支付限额为1.5万元。学生儿童按学年度结算。
第二十一条 城镇居民特殊疾病门诊治疗纳入统筹基金支付范围。在一个自然年度内门诊和住院医疗费用达到统筹基金最高支付限额的，对成人居民统筹基金再支付最高不超过0.5万元；对学生儿童统筹基金再支付最高不超过1.5万元。
特殊疾病是指恶性肿瘤放化疗、尿毒症血液（腹膜）透析和肾(肝)移植术后抗排异治疗。学生儿童特殊疾病除上述病种外还包括血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮。
参保城镇居民特殊疾病实行定点医疗管理。参保人员进行特殊疾病治疗的，须持病案史经市医疗保险经办机构审核认定后可享受相关待遇，符合规定的医疗费用，统筹基金负担50%，个人自付50%。
第二十二条 遇有下列情况发生且符合支付范围的住院医疗费，先由个人垫付，治疗终结后，持相关材料到市医疗保险经办机构按照规定报销。
（一）参保城镇居民在外地（不含境外）探亲、旅游，发生符合城镇基本医疗保险规定范围的急诊一次性住院的；发生符合城镇基本医疗保险规定范围，在本市非城镇居民定点医疗机构急诊抢救，在入院后3个工作日内告知市医疗保险经办机构的。
（二）因病情需要，经市医疗保险经办机构批准转往异地医疗机构治疗的。
（三）参保城镇居民常驻外地的，到市医疗保险经办机构办理了异地医疗手续，并在选定的当地定点医疗机构住院的。
本条（一）、（二）项规定人员使用医疗保险统筹基金的个人负担比例相应提高10%。
第二十三条 有下列情形之一的,参保城镇居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付:
（一）在国外或港、澳、台地区治疗的;
（二）打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、违法犯罪、交通事故、意外伤害、医疗事故等造成伤残所发生的一切费用和留下后遗症的治疗费;
（三）原始医疗费票据丢失后，补办及复印的票据报销无效；
(四)其他不予支付的项目，按照《绥化市直属单位职工基本医疗保险管理实施细则》执行。
第二十四条 参保城镇居民不准有下列行为：
（一）伪造、涂改处方、费用单据等凭证；
（二）向他人提供医疗保险证件、冒名顶替就医。
第四章 基金管理
第二十五条 城镇居民基本医疗保险基金的来源：
（一）参保城镇居民缴纳的基本医疗保险费和政府投入的城镇居民医疗补助资金；
（二）基本医疗保险基金的利息和增值收入。
第二十六条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账，专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。
第五章 医疗服务监督与管理
第二十七条 市医疗保险经办机构应当与城镇居民定点医疗机构签订协议,明确双方的责任、权利和义务。
第二十八条 城镇居民定点医疗机构应当因病施治，合理检查，科学用药，并按规定与住院参保城镇居民签订住院协议，及时提供一日清单及费用明细。
第二十九条 市劳动保障行政部门负责对城镇居民定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险政策、规定以及履行有关管理职责等情况进行监督检查,定点医疗机构予以配合。
第三十条 定点医疗机构不得有下列行为：
（一）收费项目不执行明码标价；擅自提高收费标准，任意增加费用项目和不执行药品批零差价规定。
（二）使用不合格的专用处方、单据和账表；使用未经审核的专用处方，未被收款记账收费或药局直接发给药品。
（三）收治冒名顶替人员住院；采用病人挂床住院，将其费用列入基本医疗保险基金支付范围。
（四）串换病种或者将不属于《诊疗项目》、《药品目录》和《服务设施范围和支付标准》的疾病、药品和服务等列入医疗保险统筹基金支付范围。
（五）超出患者病情需要进行检查、治疗、用药。
（六）利用工作之便以参保城镇居民名义开药。
（七）诊治、记账不验医疗保险卡或弄虚作假，将未参保居民的医疗费用列入医疗保险基金支付范围。
（八）不按规定限量开药或同次门诊两张以上相类似药物处方，开过时或超前日期处方，分解门诊处方和开非治疗性药品。
第三十一条 城镇居民基本医疗保险管理工作人员不得有下列行为：
（一）未按规定将医疗保险费列入医疗保险统筹基金账户；
（二）贪污、挪用基本医疗保险金；
（三）违反基本医疗保险金管理规定，造成基金流失；
（四）擅自减、免或者增加个人缴费基数；
（五）擅自更改医疗保险待遇；
（六）徇私舞弊、索贿受贿。
第六章 法律责任
第三十二条 对违反本办法规定的，由市劳动保障行政部门责令限期改正，逾期不改正的，按下列规定处理
（一）违反本办法第二十四条规定的，追回已支付的医疗费；
（二）违反本办法第二十八条规定的，不予支付医疗保险统筹基金支付的医疗费用；
（三）违反本办法第三十条（三）、（四）、（五）、（六）、（七）、（八）项规
定的，按有关法律法规严肃处理；造成不良后果的，市劳动保障行政部门可以取消其定点资格。
第三十三条 违反本办法第三十条（一）项规定的，由物价部门按有关规定处罚。
第三十四条 违反本办法第三十一条规定的，按干部管理权限予以行政处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
第三十五条 参保城镇居民、定点医疗机构、医疗保险经办机构之间发生有关城镇居民基本医疗保险争议时，由争议方协商解决；协商未达成一致的，依法进行仲裁或者由劳动保障行政部门提出处理意见。对劳动保障行政部门提出的处理意见不服的，可以提起行政诉讼。 第七章 附 则
第三十六条 城镇居民基本医疗保险的筹资标准、政府补助标准、统筹基金起付标准、最高支付限额和支付比例的调整,由市劳动保障行政部门根据上年度医疗保险基金筹资水平和运行情况适时提出调整意见，报市人民政府批准后执行。
第三十七条 有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。
第三十八条 本办法自2009年1月1日起施行。《绥化市人民政府关于印发绥化市区城镇居民医疗保险暂行办法的通知》（绥政发〔2007〕31号）同时废止。
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