克拉玛依市进城务工人员住院医疗保险试行办法实施意见

为妥善解决进城务工人员的住院医疗保险问题，根据《国务院关于解决农民工问题的若干意见》（国发〔2006〕5号）、自治区人民政府办公厅《关于转发<新疆维吾尔自治区进城务工人员住院医疗保险试行办法>的通知》（新政办发〔2006〕66号）精神，结合本市实际，提出如下贯彻实施意见：

一、凡进城务工人员（含农民工和非农民工）与本市城镇用人单位及有雇工的个体工商户（以下称用人单位）建立劳动关系的，应由用人单位为其办理住院医疗保险。招用进城务工人员的单位，应当在用工期限内，到市、区及石油石化企业社会保险经办机构为其招用的进城务工人员办理住院医疗保险缴费手续和《克拉玛依市进城务工人员住院医疗保险医疗证》。

凡进城务工人员在本市城镇灵活就业的，应当参加住院医疗保险。

二、本市进城务工人员住院医疗保险实行市级统筹。

三、市劳动保障部门负责全市进城务工人员的住院医疗保险工作。 各区劳动保障部门负责本辖区的进城务工人员的住院医疗保险工作。市、区及石油石化企业社会保险经办机构负责进城务工人员住院医疗保险事务的承办 工作。市社会保险经办机构负责用人单位社会保险关系在市本级的进城务工人员住院医疗保险费的收缴、支付工作。区级社会保险经办机构负责本行政区域内用人单位和灵活就业进城务工人员住院医疗保险费的收缴、支付工作。石油石化企业社会保险经办机构负责用人单位社会保险关系在该经办机构的进城务工人员住院医疗保险费的收缴、支付工作。

四、用人单位和个人应共同承担缴费义务，用人单位缴费标准为每人每月7元；进城务工人员个人每月3元。用人单位和进城务工人员应按时足额缴纳医疗保险费。进城务工人员从事灵活就业的，缴费标准为每月10元，由个人缴纳。

五、建立进城务工人员住院医疗保险统筹基金，不设个人账户。用人单位和个人缴纳的医疗保险费全部计入住院统筹基金。住院统筹基金纳入财政专户管理，专款专用。住院统筹基金计息办法与职工医疗保险基金计息办法相同。

六、建立劳动关系的进城务工人员缴费办法和待遇标准。

（一）缴费办法：一个自然年度内按用工期限一次性缴费。

（二）待遇标准：缴费期限在3个月以内的，每次住院医疗费用按50%支付，住院统筹 基金累计最高支付限额为3000元；3个月以上至6个月以内的，每次住院医疗费用按60%支付 ，住院统筹基金累计最高支付限额为5000元；6个月以上至12个月以内的，每次住院医疗费 用按70%支付，住院统筹基金累计最高支付限额为7000元；12个月的，每次住院医疗费用按80%支付，住院统筹基金累计最高支付限额为10000元。

七、灵活就业的进城务工人员缴费办法和待遇标准。

（一）缴费办法：按半年或年度一次性缴费。

（二）待遇标准：缴费期限在6个月以上的，每次住院医疗费用按70%支付，住院统筹 基金累计最高支付限额为7000元；12个月的，每次住院医疗费用按80%支付，住院统筹基金累计最高支付限额为10000元。

八、进城务工人员参加了住院医疗保险需住院治疗的，应持《克拉玛依市进城务工人员住院医疗保险证》，在我市社会保险经办机构指定的定点医疗机构就医。所需医疗费用先由本人全额支付，出院后持《克拉玛依市进城务工人员住院医疗保险证》和医疗机构出具的费用详细清单、出院证明等，到本人参保的社会保险经办机构办理统筹基金支付结算手续。 

九、进城务工人员参加了住院医疗保险需转外地劳动保障部门确定的定点医疗机构治疗的，应在我市定点医疗机构办理转院手续，出院后持《克拉玛依市进城务工人员住院医疗保险证》、医疗机构出具的费用详细清单、出院证明等，到本人参保的社会保险经办机构办理统筹基金结算支付手续。

未经我市定点医疗机构同意并办理转院手续而在异地医疗机构住院发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

十、进城务工人员住院医疗保险只承担参保人员在所缴医疗保险费用期限内发生的住院费用。住院治疗时间超过所缴医疗保险费用期限的，住院统筹基金支付限额最长不超过15 天（含15天）。

十一、进城务工人员住院医疗保险参照自治区基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施项目执行，不适用本市规定的基本医疗保险药品目录乙类药品自付比例、诊疗项目目录部分支付比例等规定。

十二、用人单位未按规定为其使用的进城务工人员缴纳住院医疗保险费、办理住院医疗保险的，被招用进城务工人员在用工期限内因病住院发生的医疗费用，由用人单位按进城务工人员住院医疗保险规定的待遇标准支付医疗费用。用人单位未支付费用的，被招用的进城务工人员可依法向市、区劳动保障监察部门和工会举报，或向劳动保障争议仲裁机构申请仲裁。

十三、有下列情形之一的，住院统筹基金不予支付：

（一）因本人违法行为造成自身伤害或者因自杀、自残、酗酒等原因使自身伤害而进行治疗的；

（二）斗殴、吸毒造成自身伤害的；

（三）因交通肇事、医疗事故和其他责任事故造成伤害及后遗症应按有关规定处理的； 

（四）参保人员因工负伤、患职业病以及女性生育费用应按有关规定处理的；

（五）享受国家和自治区规定的特定传染病免费治疗政策的；

（六）采取各种欺诈行为套取住院统筹基金的。

十四、进城务工人员住院医疗保险缴费标准按照“以收定支、收支基本平衡、略有结余”的原则筹集。缴费标准需要调整时，由市劳动保障、财政部门提出，报经市人民政府批准后执行。

十五、自本意见施行之月起到2006年底，进城务工人员的缴费期限可选择为3个月或6 个月。2006年1月1日至施行之月前的劳动合同期限，不作为缴费期限。

十六、本意见自2006年7月1日起施行。