珠海市补充医疗保险暂行办法

第一章  总  则

第一条  为进一步完善本市多层次的医疗保障体系，提高医疗保障水平，根据《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》（国办发〔2012〕20号）、《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和《印发广东省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作方案的通知》（粤府办〔2012〕31号）等文件要求，结合本市实际，制定本办法。 

第二条  本办法适用于已参加了本市社会基本医疗保险的参保人。

第三条  补充医疗保险坚持政府主导与市场机制相结合，与基本医疗保险政策和管理体制相衔接的原则。

第四条  补充医疗保险通过公开招标的方式，选择符合条件的商业保险公司按照非营利性的方式承办。

第五条  市人力资源和社会保障行政部门负责补充医疗保险的政策制定、组织协调、指导监督等工作。

市社会保险经办机构负责补充医疗保险资金的划拨及相关财务核算、业务衔接等工作，并对补充医疗保险承办机构的经办业务给予指导，按照协议进行管理。

市社会保障卡管理中心负责补充医疗保险信息系统的建设及管理工作。

市财政部门负责补充医疗保险资金的监督管理和财政专户的资金拨付工作。

市卫生、审计、社会保险基金监督委员会等有关部门按照各自职责做好补充医疗保险工作。

第六条  市人力资源和社会保障行政部门、市社会保险经办机构、市社会保障卡管理中心开展补充医疗保险工作所需经费列入市财政预算。

第二章  保险项目

第七条  补充医疗保险项目包括：

（一）自付部分补偿。

1.职工医疗保险及外来劳务人员大病医疗保险（以下统称职工医疗保险）。

参保人社保年度内发生基本医疗保险范围内住院核准医疗费用累计自付10000元以上的部分，由补充医疗保险资金支付70%。

2.城乡居民基本医疗保险及未成年人医疗保险（以下统称居民医疗保险）。

参保人社保年度内发生基本医疗保险范围内住院核准医疗费用累计自付20000元以上的部分，由补充医疗保险资金支付70%。

（二）高额医疗费用补偿。

1.职工医疗保险。

参保人社保年度内累计住院核准医疗费用在30万元以上，50万元以内(含50万元)的部分，由补充医疗保险资金支付70%。

2.居民医疗保险。

参保人社保年度内累计住院核准医疗费用在20万元以上，40万元以内(含40万元)的部分，由补充医疗保险资金支付70%。

（三）特定重大疾病自费项目补偿。

职工医疗保险或居民医疗保险统筹基金累计结余超过15个月该险种上年度月平均支付额度时，设立特定重大疾病自费项目补偿。参保人因患特定重大疾病社保年度内使用治疗性自费项目累计在3万元以上、15万元以内(含15万元)的医疗费用，由补充医疗保险资金支付70%。特定重大疾病病种及治疗性自费项目范围由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。

特定重大疾病自费项目补偿实施后，当该险种统筹基金累计结余低于9个月上年度月平均支付额度时应增加个人筹资，相关费用可从医疗保险个人账户支付。

（四）附加补充保险项目。

附加补充保险项目包括医疗费用个人负担部分的再补偿、重大疾病的现金补偿、意外伤残和死亡的补偿、长期护理保险等。附加补充保险项目由政府鼓励和引导，补充医疗保险承办机构开发，由参保人以团购的方式自愿购买。具体实施办法由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。

以上保障项目由市人力资源和社会保障行政部门根据社会基本医疗保险基金的运行情况和补充医疗保险的发展情况逐步实施。

第八条  参保人同一社保年度内，在本市社会基本医疗保险各险种之间转换的，自付部分补偿转换险种后住院核准医疗费用自付部分重新计算；高额医疗费用补偿、特定重大疾病自费项目补偿已享受的待遇额度累计计算。

第九条  参保人可享受补充医疗保险承办机构提供的健康教育、健康咨询、健康讲座、健康评估、健康导护、慢性病管理、导医服务等健康管理服务。

第十条  参保人补充医疗保险待遇自本办法启动后与其社会基本医疗保险待遇同步享受。

第十一条  补充医疗保险待遇费用自发生之日起2年内未提出待遇申请的，视为自动放弃。

第十二条  下列费用不纳入补充医疗保险资金支付范围：

（一）应当由工伤、生育保险基金承担的医疗费用。

（二）应当由公共卫生负担的费用。

（三）在境外发生的医疗费用。

（四）未经核准市外就医发生的医疗费用。

（五）本市社会基本医疗保险规定的住院起付标准费用。

（六）超本市社会基本医疗保险规定标准的床位费用。

（七）住院的特需服务费用。

（八）基本医疗保险药品目录中单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。

（九）基本医疗保险药品目录中单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用。

（十）本规定之外的基本医疗保险不予支付的诊疗项目费用。

第三章  资金来源

第十三条  补充医疗保险资金来源：

（一）自付部分补偿、高额医疗费用补偿及特定重大疾病自费项目补偿所需资金按参保人数及人均费用标准从职工医疗保险或居民医疗保险统筹基金中安排。

（二）附加补充保险项目所需资金由个人缴纳。个人缴纳的费用可由职工医疗保险个人账户支付。

第十四条  补充医疗保险筹资标准按公开招标结果执行。

第四章  就医及费用支付

第十五条  参保人在定点医疗机构就医（含非定点医疗机构急诊）发生的属补充医疗保险支付范围的医疗费用，由补充医疗保险资金支付。

第十六条  补充医疗保险就医管理及费用结算按本市社会基本医疗保险相关规定执行。属补充医疗保险应支付的费用由补充医疗保险承办机构与参保人和定点医疗机构结算。

第五章 保险承办

第十七条  承办补充医疗保险的商业保险机构须同时符合以下条件：

（一）国内具有独立法人资格或独立承担民事责任和服务能力并经中国保监会批准设立，取得《经营保险业务许可证》。

（二）在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；在本省设有分支机构，具有在本省开展健康险经验。

（三）具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，配备医学等专业背景的专职工作人员。

（四）商业保险机构总部同意分支机构参与当地补充医疗保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持。

（五）具有建设与社会保险信息系统对接的补充医疗保险信息系统的能力。

（六）市人力资源和社会保障行政部门规定的其他条件。

第十八条  补充医疗保险通过公开招标方式确定承办机构，每一承办期3年。

第十九条  补充医疗保险承办机构负责补充医疗保险的业务承办、资金管理及相关信息化建设等工作。

第二十条  市社会保险经办机构与补充医疗保险承办机构签订协议，并对补充医疗保险承办机构的经办业务进行指导。

第二十一条  承办协议应明确保障范围、保险责任、承保要求、费用标准、资金的拨付与清算、信息资料共享及保密、违约责任、责任免除等内容。

第二十二条  补充医疗保险资金由市社会保险经办机构按协议约定划拨至补充医疗保险承办机构。

第二十三条 补充医疗保险承办机构应依照协议按时足额支付相关医疗费用。

第二十四条  补充医疗保险承办机构承担开展补充医疗保险业务相关费用。

第二十五条  补充医疗保险承办协议期结束时，市社会保险经办机构对协议期内划拨资金进行清算。清算按照“自负盈亏，保本微利，收支平衡”的原则进行，对政策性亏损的应建立相应调整机制。具体办法由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。

第二十六条 补充医疗保险承办机构未履行协议的，应当承担违约责任；情节严重的，可终止协议。补充医疗保险资金剩余部分全额收回社会基本医疗保险统筹基金。

协议终止后，在确定新的承办机构之前，补充医疗保险待遇支付工作由市社会保险经办机构负责。

第二十七条  协议终止前3个月，按本办法第十七、十八条规定确定下一协议期的承办机构。同等条件下，原承办机构优先。

第二十八条  市人力资源和社会保障行政部门制定对承办机构的考核办法。考核分日常考核和年度考核，其中日常考核由市社会保险经办机构负责，年度考核由市人力资源和社会保障部门会同市财政、社会保险基金监督委员会等部门考核。

协议期结束时，按日常考核和年度考核各占50%形成综合考核结果。综合考核结果与补充医疗保险划拨资金的清算挂钩。

第六章  法律责任

第二十九条  补充医疗保险法律责任按《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国合同法》、《珠海市社会保险反欺诈办法》等相关规定执行。

第七章  附  则

第三十条  本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第三十一条  对补充医疗保险医疗待遇支付比例、支付限额、支付范围等的调整，由市人力资源和社会保障行政部门提出意见，报市人民政府批准执行。

第三十二条  本办法自2013年1月1日起施行。