台州市城乡居民基本医疗保险暂行办法

第一章  总  则

第一条  为进一步统筹城乡发展，建立健全我市多层次覆盖全民的医疗保障体系，提高城乡居民医疗保障水平，促进社会和谐发展，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省、市有关医疗保障体系建设的规定，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条  全市原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，统一整合为城乡居民基本医疗保险制度（以下简称居民医保）。

第三条  居民医保坚持“城乡统筹、多方筹资、收支平衡、统一管理”的方针，并遵循以下原则：

（一）城乡统筹，全面覆盖。对本市所有城乡居民作出基本医疗保障制度安排，将符合规定的城乡居民全部纳入保障范围。

（二）多方筹资，统筹兼顾。建立个人缴费、集体资助和政府补贴相结合的多方筹资机制，筹资水平与经济社会发展水平相适应。

（三）收支平衡，风险可控。坚持公平与效率相结合、权利与义务相统一，根据筹资水平合理确定待遇标准。基金管理以收定支、收支平衡、略有节余。

（四）统一管理，分级负责。统一全市居民医保制度框架，逐步实行市级统筹，促进居民医保的可持续发展。

第四条  各县（市、区）政府全面负责本辖区内居民医保工作，贯彻执行国家、省、市居民医保政策，制订配套实施细则和督促有关部门做好居民医保基金筹集与运行管理工作。

第五条  市、县（市、区）人力资源和社会保障行政部门（以下简称人力社保部门）主管本辖区内居民医保工作；各级财政、发改（物价）、教育、卫生、人口计生、民政、公安、审计、残联等部门按照各自职责，共同做好居民医保工作。

第六条  乡镇政府（街道办事处）、村（社区）具体实施本辖区内居民医保工作，主要职责为：

（一）负责居民医保政策的宣传和贯彻实施；

（二）组织发动辖区内城乡居民参加居民医保；

（三）负责居民医保通知缴费、日常受理、信息采集与录入、费用征缴及社会保障卡申领发放等相关具体事务。

第七条  各县（市、区）社保经办机构负责居民医保具体经办业务，主要职责为：

（一）负责参保地居民医保的参保、待遇结算和审核稽核等具体业务工作；

（二）负责参保地居民医保基金会计核算、预决算草案的编制和居民医保基金运行情况分析；

（三）负责参保地居民医保信息系统的开发、维护和运行管理工作；

（四）组织开展业务培训，指导、督促各乡镇（街道）、村（社区）做好居民医保相关业务经办工作；

（五）承担居民医保其他服务工作。

第二章  参保对象

第八条  居民医保的参保对象为：

（一）参保地户籍，未参加职工基本医疗保险的所有城乡居民；

（二）非台州市户籍，在参保地行政区域内各类中小学、全日制普通高等学校就读的学生（未参加户籍地新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等社会基本医疗保险）。

第三章  基金筹集和管理

第九条  居民医保基金由下列项目构成：

（一）个人缴费；

（二）集体资助；

（三）政府补贴；

（四）社会捐助；

（五）利息收入；

（六）依法应当纳入居民医保基金的其他资金。

基金以参保地为单位独立核算、分级管理。

第十条  居民医保基金由基本医疗保险基金和大病保险基金共同组成，分别实行专账管理、独立核算。

第十一条  筹资标准：

居民医保年度总体筹资，由参保人员按年度缴费和政府补贴两部分组成，年度总体筹资标准不低于省定标准，其中个人缴费原则上不低于总体筹资标准的三分之一。

筹资具体标准由各参保地人民政府确定。

第十二条  基金划转：

当年度筹资完成后1个月内，各参保地统一按照市人力社保、财政部门报市政府批准后的标准，将每名参保人员大病保险费划入大病保险基金。

第十三条  参保地户籍城乡居民以户为单位，实行整户参保（不包括已参加职工基本医疗保险的家庭成员）。

第十四条  中小学生参保人员，由参保地教育部门组织，以学校为单位统一参保（台州市户籍的已在户籍所在地参保的不再重复参保）。

市级高校大学生纳入所在高校校区（院区）所在地参保，政府补贴除中央、省财政给予补助外，不足部分由市财政承担。

第十五条  参保人员按照参保地规定，在统一的时间段内参保缴费。

符合以下条件的参保地户籍城乡居民，可中途参保，其个人缴纳费用的标准按照当年度可享受待遇月数确定，政府补贴按比例计算：

（一）新生儿可在出生90天（含）内，由其近亲属持新生儿户籍证明材料到户籍所在地社保经办机构办理参保手续，当年度居民医保待遇从出生之日起享受；

（二）出生90天后的新生儿，参加职工基本医疗保险中断（或终止）后的人员，以及复退军人、婚嫁迁入、归正人员、大学毕业户口迁入人员在参保地规定的缴费时间外，可持相关证明材料到参保地社保经办机构办理参保手续，当年度居民医保待遇从缴费次月起享受。

其他人员在超过参保地规定缴费时间后要求参保的，其费用按全年标准缴纳，政府不予补贴，居民医保待遇自缴费当月起的第四个月开始享受。

第十六条  对持有《最低生活保障金领取证》人员、农村五保对象、城镇“三无”人员、重点优抚对象、持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员等，其个人缴纳部分由参保地财政承担。

参保地可根据当地实际情况，适当扩大特殊困难群体的范围。

第十七条  居民医保基金当年不足支付的，由历年结余基金支付，历年结余基金仍不足支付的，由参保地财政补贴。

第四章  基本医疗保险待遇

第十八条  参保人员在参保地规定时间办理参保缴费手续并缴费后，自次年1月1日至12月31日（以下简称医保年度）按照本办法享受居民医保待遇。

学生参保人员，根据参保地实际情况，可实行与普通参保人员不同的医保年度。

第十九条  一个医保年度内，参保人员在定点医疗机构住院就医所发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，按以下规定支付：

（一）住院起付标准按定点医疗机构的不同等级确定：参保地范围内一级及以下定点医疗机构600元；台州市范围内二级及以上定点医疗机构800元；台州市范围外二级及以上定点医疗机构1000元（省外二级限公立）。同一医保年度内二次以上住院的，第二次起的每次住院起付标准以入住定点医疗机构起付标准的50%计算。住院起付标准以下部分的医疗费用由个人承担。

（二）起付标准以上部分医疗费用，由统筹基金和个人共同承担，其中统筹基金承担比例为：参保地一级及以下定点医疗机构不低于75%；二级定点医疗机构不低于70%；三级定点医疗机构不低于60%。

参保人在参保地外医疗机构住院的，限就医地二级及以上定点医疗机构，统筹基金承担比例为：台州市范围内其他县（市、区）二级及以上定点医疗机构不低于45%，台州市范围外二级及以上定点医疗机构（省外二级限公立）不低于35%。

市区范围内参保人员跨区住院的，限就医地二级及以上定点医疗机构，统筹基金承担比例不低于55%。

（三）基金实际支付限额不低于参保地上年度城乡居民人均收入水平的6倍。

第二十条  一个医保年度内，参保人员在参保地一级及以下定点医疗机构普通门（急）诊就医所发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，统筹基金承担比例不低于45%。

门诊费用报销不设起付线，基金实际支付限额不低于600元。

第二十一条  参保人员患国家、省规定的重大疾病的相关待遇，按照省业务行政主管部门相关规定执行。

第二十二条  患特殊病种的参保人员应到参保地社保经办机构办理核准手续，并选择一家参保地二级及以上定点医疗机构就医。参保人员一个医保年度内特殊病种门诊发生的费用，视作一次住院医疗费用（不设起付标准）。特殊病种的种类、诊断标准和治疗范围，可参照职工基本医疗保险相关规定执行。

第二十三条  住院、门诊费用基金实际支付限额及具体承担比例由各参保地人民政府确定。市区范围内各参保地住院、门诊费用基金实际支付限额实行统一标准，由市人力社保、财政部门报市政府批准后执行。

第五章  大病保险待遇

第二十四条  一个医保年度内，参保人员特殊病种门诊和住院发生的合规医疗费用，基本医疗保险基金承担后其个人累计负担超过2.5万元部分，由大病保险基金按下列比例予以支付：2.5万元以上至5万元（含）部分，支付50%；5万元以上部分，支付60%。

第二十五条  合规医疗费用，即符合医保开支范围的医疗费用，是指一个医保年度内参保人在定点医疗机构发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定的医疗费用（自费、自理费用除外）。

第二十六条  对单次就医个人负担的合规医疗费用超过起付标准的，在其结算基本医疗保险时给予支付；在年度内又多次就医的，每次结算时给予支付。对单次就医个人负担的合规医疗费用未超过起付标准，在年度内又多次就医，在其累计超过起付标准时给予支付。

第二十七条  鼓励委托商业保险公司承办大病保险，委托商业保险公司承办的地区以市为单位进行统一招标。

第六章  就医服务和管理

第二十八条  居民医保的医疗服务由参保地居民医保定点医疗机构承担。参保人员在参保地以外住院就医的，省内限二级及以上定点医疗机构，省外限三级定点医疗机构或二级公立定点医疗机构。

第二十九条  经参保地人力社保部门审核确认的职工基本医疗保险定点医疗机构，同时为居民医保定点医疗机构。各参保地根据实际情况，可另行制定居民医保定点医疗机构管理办法。

第三十条  定点医疗机构应当加强内部管理，严格按照医疗诊治技术规范和药品销售规定提供医疗、购药服务，保证医疗和药品质量，为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。

第三十一条  定点医疗机构应当提高床位使用效率，参保人员不得强行要求住院或拒绝出院。

对符合医学上出院条件而拒绝出院的患者，定点医疗机构应开具出院通知单后停止记账，其发生的医疗费用居民医保基金不予支付。

定点医疗机构收治不符合医学上住院条件的患者，住院期间发生的所有医疗费用，居民医保基金不予支付。

第三十二条  定点医疗机构应当严格执行价格主管部门规定的收费标准和药品价格。

第三十三条  纳入居民医保基金支付范围的药品、服务项目按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和国家、省、市有关规定执行。

第三十四条  建立全市统一的居民医保信息管理体系，参保人员在实行计算机联网管理的定点医疗机构就诊发生的医疗费用，应凭社会保障卡等相关证明，按居民医保有关规定在定点医疗机构刷卡结报。参保人员只需支付个人负担的医疗费用，按规定应由基金支付部分，由参保地经办机构与定点医疗机构结算。

第三十五条  逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，简化转诊流程，规范转诊管理。参保人员因病情需要，转往参保地外定点医疗机构住院治疗的，应按参保地规定办理登记备案手续。未经转诊自行赴参保地外医疗机构住院治疗的，应按参保地规定在原基础上降低报销比例。

第三十六条  积极推进居民医保结算制度改革，实施总额控制下的多种结算方式，有效控制医疗费用过快增长，减轻参保人员负担。

第三十七条  下列医疗费用不纳入居民医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）在《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》范围以外的；

（六）在非居民医保定点医疗机构发生的；

（七）生育、计划生育的医疗费用；

（八）其他按规定不予支付的医疗费用。

第七章  监督管理

第三十八条  各县（市、区）人民政府应当将居民医保工作纳入年度工作考核目标，通过建立考核评价制度等多种形式对相关部门、经办机构的行为进行监督管理。

第三十九条  各县（市、区）人力社保部门应建立健全经办内控制度，配合政府有关部门对居民医保基金筹集、管理和使用进行监督检查；审计部门应当定期对居民医保基金的筹集、管理和使用情况进行审计，确保居民医保基金的安全运行。

第四十条  居民医保基金坚持收支平衡的原则，实行收支两条线管理。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用基金。

第四十一条  参保人员不得重复享受医疗保险待遇。

第四十二条  人力社保及卫生行政部门应当加强对定点医疗机构的监督检查，规范医疗保险服务行为，并将监督检查情况向社会公布。

第四十三条  定点医疗机构和参保人员涉嫌违规的，在调查、处理期间，经办机构可暂停居民医保基金的支付。

第四十四条  定点医疗机构和参保人员存在其他违反《中华人民共和国社会保险法》行为的，由有关行政管理部门依法予以处理处罚。

第四十五条  人力社保等行政部门和经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，构成违纪的，依法予以行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章  附 则

第四十六条  原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。

第四十七条  各县（市、区）人民政府结合当地实际，制订本办法的实施细则。

第四十八条  本办法自2015年1月1日起实施。