台州市职工基本医疗保险办法

第一章 总则

第一条 为进一步健全和完善我市基本医疗保障体系， 维护职工参加基本医疗保险和享受医疗保险待遇的合法权益， 根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、 省有关职工基本医疗保险相关规定， 结合我市实际， 制定本办法。

第二条 职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）坚持多层次、 广覆盖、 保基本、 可持续的原则， 保障水平与经济发展水平相适应， 逐步提高保障水平。

第三条 市和各县（ 市、 区） 人力资源社会保障行政部门主管职工医保工作； 其下属的社会保险经办机构具体负责基本医疗保险日常管理工作。发改（ 物价）、 卫生计生、 财政（ 地税）、 市场监管等部门按照各自 职责共同做好本办法的实施工作。

第四条 职工医保实行市级统筹、 属地管理， 实施调剂金制度。 台州市区、 各县（ 市） 分别作为职工医保参保地， 负责当地职工基本医疗保险基金的筹集、 使用和管理。

第二章 适用范围

第五条 职工医保适用于本市行政区域内的下列单位和个人：

（ 一） 各类企业、 国家机关、 事业单位、 社会团体、 民办非企业单位、 个体工商户 （ 以下统称用人单位） 及其职工（ 雇工）。

（ 二） 按规定参加职工医保， 经人力资源社会保障行政主管部门及授权部门批准的退休、 退职人员（ 以下简称退休人员）。

（ 三） 按规定参加职工基本养老保险， 尚未达到按月 领取基本养老保险待遇的本地户 籍城乡居民， 以及原已参加本地职工医保现与用人单位终止或解除劳动关系的人员（ 以下统称灵活就业人员）。

第三章 费用征缴与基金管理

第六条 基本医疗保险基金的来源包括单位和个人缴纳， 政府补贴， 基金的存款利息， 公民、 法人及其他组织的捐赠和其他收入。职工医疗保险费由地税部门负责征收， 用人单位及个人应按时足额缴纳。 用人单位缴纳的医疗保险费， 按财政部门规定的渠道列支。

第七条 职工医疗保险费以职工缴费工资总额为基数， 由用人单位和参保人员按照以下规定缴纳基本医疗保险费：（ 一） 国家机关、 事业单位、 社会团体（ 以下简称机关事业单位）每月按照在职职工缴费工资总额的 8% 缴纳基本医疗保险费， 其中 5% 纳入住院统筹， 3% 用于建立职工个人账户； 在职职工个人按缴费工资的 2% 缴纳基本医疗保险费，全额计入个人账户； 在职职工个人另 每月 缴纳 5.5 元， 用于当年度住院可报费用超过上一年全市年平均工资（ 以下简称市平工资） 的 6 倍以上部分统筹。 在职职工缴费工资按上一年度全省在岗职工月 平均工资确定。

（ 二） 企业、 民办非企业单位和参照企业参保的单位（ 以下简称企业单位）每月按照在职职工缴费工资总额的 8% 缴纳基本医疗保险费， 其中的 5% 左右用于住院统筹， 3% 左右用于门诊统筹； 在职职工个人每月 缴纳 5.5 元， 用于当年度住院可报费用超过上一年市平工资 6 倍以上部分统筹。 职工缴费工资， 低于上一年度全省在岗职工月 平均工资 60% 的， 按照 60% 确定； 高于上一年度全省在岗职工月 平均工资 300% 的， 按照 300% 确定。

（ 三） 个体工商户 、 灵活就业人员（ 以下简称个体劳动者）每月 按照实际收入总额的 8% 缴纳基本医疗保险费， 其中的 5% 左右用于住院统筹， 3% 左右用于门诊统筹； 个人每月缴纳 5.5 元，用于当年度住院可报费用超过上一年市平工资的 6 倍以上部分统筹。 个体劳动者实际收入低于上一年度参保地在岗职月平均工资 80% 的， 按照 80% 确定； 高于上一年度参保地在岗职工月平均工资300% 的， 按照 300% 确定。

第八条 机关事业单位编制外劳动合同制职工参照企业单位参保。

第九条 国家公务员、 参照公务员管理人员和有条件的事业单位在参加基本医疗保险的基础上， 实行公务员医疗补助。 公务员医疗补助以上一年度全省在岗职工月 平均工资与参保人数之积为缴费基数， 由市本级和各县（ 市、 区） 根据收支平衡原则分别确定缴费比例。

第十条 职工退休前应连续参加基本医疗保险， 缴纳基本医疗保险费。 职工办理退休手续时， 基本医疗保险累计缴费年限不足 20 年的， 按办理补缴手续时的上一年度全省职工平均工资为基数一次性补足 20 年后可继续享受医疗保险待遇。 不按规定补缴的， 自次月起中止基本医疗保险关系。第十一条 用人单位改制、 破产、 歇业或者其他原因终止的，必须清偿欠缴的医疗保险费， 并按照有关规定提取基本医疗保险费， 一次性移交给社保经办机构并入医疗保险基金。

第十二条 军人服役年限接续医疗保险关系相关问题， 按照《中华人民共和国军人保险法》 相关规定执行。第十三条 基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理， 专款专用， 任何组织和个人不得侵占、 挪用。 社会保险经办机构定期向社会公布基本医疗保险参保情况以及基金的收入、支出和结余情况。 社会保险基金监督委员会依照法律、 法规和有关规定对医疗保险基金的收支管理进行监督。

第十四条 医疗保险基金由各参保地分级管理。市区职工医保统筹基金和大病保险基金实行统一管理、 分区核算。 个人账户 、 公务员医疗补助经费由市本级和椒江区、 黄岩区、 路桥区实行分别管理， 单独核算。

第四章 统筹基金和个人账户

第十五条 统筹基金主要用 于支付符合职工医保开支范围的住院、 特殊病种门诊医疗费和企业单位、 个体劳动者参保人员发生的门诊医疗费。

第十六条 建立大病保险基金， 大病保险基金由社保经办机构从统筹基金划转。 每名 参保人员划转大病保险基金的标准， 按照市人力社保局、 市财政局报市政府批准后的标准执行。大病保险基金主要用 于支付参保人员 年度内基本医疗保险基金承担后其个人自 负的合规医疗费用（ 限住院及特殊病种门诊费用） 及其他按规定应由大病保险基金支出的费用。

第十七条 机关事业单位参保人员和按照各县（ 市、 区） 人民政府规定享受原国有（ 集体） 企业改制时已退休人员医疗保险待遇的人员（ 以下称改制企业退休人员）， 个人账户 由社保经办机构统一建立并管理， 主要用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门（ 急） 诊医疗费、 在定点零售药店购药费用及住院医疗费、特殊病种门诊医疗费中应由个人承担的部分。

第十八条 市区机关事业单位参保人员 和改制企业退休人员的个人账户， 按以下规定建立和管理：

（ 一） 机关事业单位参保人员个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人账户， 其单位缴纳的基本医疗保险费根据不同年龄段按省平工资的一定比例划入。 两项合计划入标准分别为： 35 周岁（ 含） 以下的， 划入比例为 2.8% ； 36 周岁至 45 周岁的， 划入比例为 3.8% ； 46 周岁至退休的， 划入比例为 4.8% ； 退休人员，划入比例为 5% ； 建国前参加革命的老工人（ 指劳人险〔 1983 〕 3号文件所指参加革命工作的退休工人）， 划入比例为 5.5% 。

（ 二） 改制企业退休人员的个人账户 资金， 由社保经办机构根据退休人员的不同年龄段， 按上一年度全省在岗职工月 平均工资的一定比例， 从提留的改制企业医疗保险费中划入其个人账户。具体划入比例为： 退休后至 70 周岁以下的划入 5% ； 70 周岁以上（ 含） 的划入 5.5% 。

第十九条 个人账户当年有结余的，结转到历年资金中，历年结余资金可用于支付本人及其近亲属符合规定的医疗保险费用。第二十条 个人账户 的本金和利息归个人所有， 个人账户余额部分可按规定转移， 参保人员死亡后， 可依法继承。

第二十一条 公务员 医疗补助经费管 理办法由 市和各县（ 市） 人民政府制定， 补助经费用于补助公务员个人账户 和支付符合基本医疗保险开支范围应当由公务员医疗补助经费承担部分的医疗费。

第五章 医疗保险待遇

第二十二条 基本医疗保险待遇按照以收定支、 收支平衡、略有结余的原则确定。

第二十三条 首次参保人员自缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。参保人员中断参保的， 自中断缴费的次月 起停止享受基本医疗保险待遇。 中断参保不足 3 个月 的， 自续保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇； 中断参保超过 3 个月 （ 含） 的， 自续保缴费满3个月后开始享受基本医疗保险待遇。用人单位及其参保人员 参保后未按规定缴纳基本医疗保险费的， 自欠费的次月 起停止享受基本医疗保险待遇。 灵活就业人员累计欠费不足 3 个月 的， 自 补清欠费的次月 起享受基本医疗保险待遇， 累计欠费达到 3 个月 的， 自补清欠费的次月起连续缴费满3个月后开始享受基本医疗保险待遇。 因用人单位原因导致欠费的， 按规定一次性足额清缴欠费后， 参保人员自次月起恢复享受基本医疗保险待遇。 欠费期间发生的医疗费， 由用人单位参照基本医疗保险待遇标准予以支付。

第二十四条 住院待遇：参保人员 住院按定点医疗机构的不同等级设立住院统筹基金起付标准（ 以下简称住院起付标准）： 市内一级及以下定点医疗机构 600 元； 市内二级及以上定点医疗机构 800 元； 市外二级及以上定点医疗机构 1000 元（ 省外二级限公立， 下同）。 同一医保年度内第二次住院的， 起付标准以入住医院起付标准的 50% 计算，第三次住院起不再计算起付标准。 住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。在一个年度内参保人员 发生符合医保开支范围的住院医疗费， 其最高可报费用限额为上一年度市平工资的 6 倍上浮 35 万元。最高可报费用按年度（ 以出院日 期为准） 累计计算。住院起付标准以上， 最高可报费用限额以下部分的医疗费，由统筹基金与个人共同承担。 参保人员在市内三级定点医疗机构住院的， 住院起付标准以上至 5 万元部分， 统筹基金承担比例分

别为： 80% （ 在职职工）， 85% （ 退休人员）； 5 万元以上至最高可报费用限额部分， 统筹基金承担比例统一为： 90% 。参保人员在市内二级定点医疗机构住院的， 住院起付标准以上至最高可报费用限额部分， 统筹基金承担比例在前款基础上上浮 3 个百分点； 在市内一级及以下医疗机构住院的， 统筹基金承担比例在前款基础上上浮 6 个百分点； 在市外二级及以上定点医疗机构住院的， 统筹基金承担比例在前款规定比例的基础上下浮10 个百分点。

第二十五条 特殊病种待遇：参保人员特殊病种门诊治疗发生的医疗费， 以医保年度为一个结算周期， 并计入当年度住院最高可报费用内， 不设起付线。特殊病种的种类， 由市人力资源社会保障行政部门报市人民政府核准后公布执行。 特殊病种的诊断标准和治疗范围， 由市人力资源社会保障行政部门制定。 特殊病种患者向参保地社保经办机构申报， 社保经办机构负责审核确认。 各地经办机构可根据实际情况， 委托具备条件的二级以上定点医疗机构审查确认， 由定点医疗机构符合条件的医保医师审核确认并报社保经办机构备案。

第二十六条 门诊待遇：企业单位参保人员（ 包括企业改制人员） 和个体劳动者一个年度内发生符合医保开支范围的门（ 急） 诊医疗费， 最高可报费用限额以下部分由统筹基金与参保人员共同承担； 最高可报费用限额： 在职人员为 10000 元、 退休人员为 12000 元； 最高可报费用限额以上部分由个人承担。按医疗机构等级不同， 统筹基金承担比例为： 市内一级及以下定点医疗机构 80% ， 市内二级定点医疗机构 70% ， 市内三级定点医疗机构 65% ， 市内定点零售药店 60% ， 市外二级及以上定点医疗机构 55% 。

第二十七条 大病待遇：一个医保年度内， 参保人员个人累计负担的住院、 特殊病种门诊合规医疗费用及大病保险特殊用药费用， 超过 1 万元以上部分， 由大病保险基金承担 60% 。合规医疗费用， 即符合医保开支范围的医疗费用， 是指一个医保年度内参保人员在定点医疗机构发生的符合《浙江省基本医疗保险、 工伤保险和生育保险药品目 录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目 目 录》 规定的医疗费用（ 自 费、 自 理费用除外）。

第二十八条 建立个人账户 的机关事业单位参保人员， 发生符合医保开支范围的门（ 急） 诊医疗费， 先由其当年个人账户资金支付， 当年个人账户 资金不足支付的： 不享受公务员医疗补助的参保人员由个人承担； 享受公务员医疗补助的参保人员按公务员医疗补助办法结算。其他建立个人账户 的人员， 其个人承担的门诊医疗费用先由个人账户 资金支付， 个人账户 资金不足支付的， 由个人现金支付。

第二十九条 本办法施行后， 中断缴费的参保人员退休时，其医保缴费年限不足 25 年， 且累计中断缴费时间 3 年（ 含） 以上的， 统筹基金承担比例降低 5 个百分点（ 不含大病保险基金）； 其医保累计缴费满 25 年的， 统筹基金承担比例不再降低。

第三十条 离休人员、 老红军的医疗待遇不变， 经费按原渠道解决， 支付确有困难的， 由当地人民政府帮助解决。省、 部级以上劳动模范符合基本医疗保险开支范围应由个人负担部分的医疗费用， 先从其个人账户 中支付， 个人账户 不足支付的由用人单位解决。 用人单位不存在的， 经县级工会提出， 由当地人民政府帮助解决。一级至六级残疾军人按本办法规定享受医疗保险待遇后， 在

此基础上享受抚恤优待对象医疗保障。

第三十一条 企业、 民办非企业单位和未参加公务员医疗补助的事业单位在参加基本医疗保险的基础上， 应当建立职工补充医疗保险。 职工补充医疗保险资金用于应由参保单位承担部分的医疗费、 补助参保人员个人承担的医疗费和职工负担医疗费困难的补助， 也可用于参加职工医疗互助、 商业医疗保险等。 职工补充医疗保险费在工资总额 5% 以内的部分， 可直接从成本中列支。

第六章 基本医疗服务与管理

第三十二条 基本医疗保险的医疗服务由参保地定点医疗机构和定点零售药店承担。 参保人员可以选择在参保地区域范围内的定点医疗机构就医， 定点零售药店购药（ 处方药须凭定点医疗机构医保医师开具的处方）。定点医疗机构和定点零售药店提供服务时， 应当核对参保人员的社会保障卡和证历本。定点医疗机构和定点零售 药店管理办法由市人力社保局会同有关部门另行制定。

第三十三条 参保人员在参保地以外就医的， 限台州市范围内异地就医联网结算定点医疗机构， 及市外二级及以上定点医疗机构（ 省外二级限公立）。 到台州市以外就医的， 需经市内二级及以上定点医疗机构转诊（ 不包括危急患者需要采取紧急措施以及手术病人复诊等特殊情况）， 并报社保经办机构备案。 未经备案自行外出就医的， 先由个人自 理 10% ， 再按本办法有关规定办理。

第三十四条 常驻外地工作（ 含在外地连续居住） 3 个月 以上的参保人员和异地安置的退休人员， 经社保经办机构核准登记后， 可在安置地就近选择 1-3 家一级及以下当地定点医疗机构就医， 同时也可在安置地其他二级及以上定点医疗机构就医（ 省外二级限公立）。 临时外出（ 含因公出差） 的参保人员患突发性疾病时， 可按就近原则选择医疗机构就医。

第三十五条 职工基本医疗保险结算年度为自然年度。

第三十六条 基本医疗保险执行《浙江省基本医疗保险药品目录》（ 省外就医药品可参照就医地省级药品目 录） 和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目 目 录》。

第三十七条 参保人员因病情需要， 使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务项目 目 录中的乙类项目 的， 先由个人自 理一定比例费用后， 再按本办法规定执行。

第三十八条 医疗费用的结算按以下规定执行：

（ 一） 在直接联网的定点医疗机构和定点零售药店发生的，应由参保人员个人支付的医疗费和购药费， 由参保人员直接与定点医疗机构和定点零售药店按规定结算； 应由医保基金支付的医疗费和购药费， 定点医疗机构、 定点零售药店如实记账后与社保经办机构按规定结算。 定点医疗机构、 定点零售药店应当将医疗费用结算单、 费用明细清单等材料及时传送社保经办机构。

（ 二） 在非直接联网的医疗机构发生的应由医保基金支付的医疗费， 由参保人员全额支付后再与社保经办机构按规定结算。医疗保险费用 结算办法由各参保地区人力资源社会保障行政部门会同有关部门另行制定。

第三十九条 参保人员因下列情形发生的医疗费， 基本医疗保险基金不予支付：（ 一） 应当从工伤保险基金中支付的；（ 二） 应当由第三人负担的；（ 三） 应当由公共卫生负担的；

（ 四） 在境外就医的。

第四十条 参保人员 因患大规模暴发性传染病或受大规模自 然灾害影响造成的医疗费， 由同级人民政府研究解决。

第四十一条 鼓励实施全科医生签约制度， 参保人员与基层医疗卫生机构全科医生签约， 并通过全科医生工作站转诊至参保地县级定点医疗机构的住院患者， 基金承担比例提高 3 个百分点。

第四十二条 建立以总额预付制为核心， 门诊按人头、 住院按病种等多种支付方式相结合的医疗费用支付体系、 参保人员体检及家庭病床医保支付制度， 具体办法另行制定。

第七章 风险调剂基金管理

第四十三条 建立市级职工医保风险调剂基金。 调剂金来源于各参保地的职工医保统筹基金， 以各统筹地上年度统筹基金保费收入为基数，筹资比例暂定为 1% ，资金规模原则上控制在相当于全市上年度职工医保统筹基金 1 个月 的支付水平。 调剂金分步到位， 逐步达到确定规模。 今后根据调剂金运行情况， 适时调整筹资比例。

第四十四条 调剂金在各参保地职工医保统筹基金不足支付、 出现缺口 时调剂使用。 调剂金使用坚持风险共济与参保地责任相结合的原则。 资金缺口 由参保地历年基金结余、 统筹地财政补助和调剂金解决， 调剂金补助数额原则上不超过参保地财政对缺口 专项补助的金额。 使用调剂金的参保地， 应切实改进管理，适时调整政策， 尽快实现基金平衡。

第四十五条 调剂金纳入财政专户 管理， 单独建账， 专款专用。 各地财政部门负责调剂金的筹集， 市人力社保局和市财政局负责市级调剂金的日 常管理工作。

第八章 法律责任

第四十六条 用 人单位未按时足额缴纳职工基本医疗保险费的， 由地税部门依法责令限期缴纳或者补足， 并自欠缴之日起，按日 加收万分之五的滞纳金； 逾期仍不缴纳的， 处欠缴数额 1 倍以上 3 倍以下的罚款。

第四十七条 用人单位、 定点医疗机构、 定点零售药店、 参保人员、 其他单位及人员以欺诈、 伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出或待遇的， 由人力资源社会保障行政部门依法责令退回骗取的医疗保险金， 处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下的罚款。

第四十八条 定点医疗机构、 定点零售药店违反基本医疗保险规定的， 由社保经办机构按照协议追究责任； 情节特别严重，或拒不整改及整改无效的， 由人力资源社会保障行政部门取消其医保定点资格。

第四十九条 社保经办机构及其工作人员 有下列行为之一的， 由人力资源社会保障行政部门责令改正； 给社会保险基金、用人单位或者个人造成损失的， 依法承担赔偿责任； 对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（ 一） 未履行社会保险法定职责的；

（ 二） 未将医疗保险基金存入财政专户 的；

（ 三） 克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；

（ 四） 丢失或者篡改缴费记录、 享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、 个人权益记录的；

（ 五） 有违反医疗保险法律、 法规的其他行为的。

第五十条 任何单位、 个人挪用医疗保险基金的， 应追回被挪用的医疗保险基金， 没收违法所得， 并入医疗保险基金， 并对直接责任人员依法给予行政处分； 构成犯罪的， 依法追究刑事责任。

第五十一条 违反本办法规定， 涉及其他法律、 法规的， 由有关行政主管部门依法给予处罚。

第五十二条 对于举报骗取医疗保险待遇或骗取医疗保险基金支出行为的单位和个人， 人力资源社会保障行政部门可按《浙江省举报违反劳动保障法律法规行为奖励暂行办法》 给予适当的奖励， 奖励经费由同级财政部门单独列支。

第九章 附 则

第五十三条 基本医疗保险缴费比例和待遇标准， 由市人民政府根据我市经济社会发展和医疗保险基金收支平衡情况适时调整， 全市统一执行。每个年度基本医疗保险缴费基数、 待遇基数的具体标准， 由各参保地区人力资源社会保障行政部门确定并公布。

第五十四条 社会保险经办机构所需经费经各级人民政府批准， 列入财政预算， 由同级财政拨付。第五十五条 本办法自 2015 年 8 月 1 日 起施行， 实施本办法的细则由市人力社保局负责制订。 原《台州市职工基本医疗保险办法》（ 台政发〔 2013 〕 6 号） 同时废止。