景德镇市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法

第一章   总则

第一条  为加快推进我市医疗保障制度建设，提高职工医疗保障水平，根据《社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《江西省人民政府办公厅关于印发江西省城镇职工基本医疗保险设区市级统筹意见的通知》（赣府厅发[2011]29号）等文件精神，结合我市实际情况，制定本实施办法。

第二条  景德镇市行政区域内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员以及灵活就业人员都应参加城镇职工基本医疗保险。

第三条  城镇职工基本医疗保险市级统筹坚持以下原则：

（一）坚持保基本、建机制、可持续的原则；

（二）坚持实行属地参保及“一卡通”服务原则；

（三）坚持覆盖范围统一、筹资标准统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一的管理原则；

（四）坚持医疗保障水平与经济承受能力相适应的原则。

第二章  基本医疗保险的征集

第一节  险种分类和筹资标准

第四条  城镇职工基本医疗保险分为两大类：一是缴费费率8.5%的城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医保）；二是缴费费率为3%的城镇职工住院医疗保险（以下简称住院医保）。

第五条  基本医保适用范围、对象和筹资标准。

适用范围、对象为： 我市行政区域内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员以及灵活就业人员；国有和大集体已关闭破产改制及困难企业的退休人员，一次性趸缴参加医疗保险的企业军转干部。

筹资标准为： 用人单位按本单位上年度职工月平均工资总额和退休费总额的6.5%缴纳基本医疗保险费；在职职工按本人上年度工资总额的2%缴纳，个人缴纳部分由单位代扣代缴，灵活就业人员按参保地上年度在岗职工平均工资的8.5%缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。其中：国有和大集体已关闭破产改制企业的退休人员和距法定退休年龄不足5年（含5年）的职工，以及省里认定的困难企业退休人员，其筹资标准按省里有关政策规定执行。

第六条  住院医保适用范围、对象和筹资标准。

适用范围、对象为：经同级人力资源社会保障行政部门审核，报省相关部门批准认定的连续停业1年以上困难企事业单位及灵活就业人员。

筹资标准为：用人单位按参保地上年度在岗职工平均工资的3%缴纳；灵活就业人员按上年度在岗职工平均工资的3%缴纳。

第七条  在实行城镇职工基本医疗保险的同时，建立城镇大病医疗保险制度。鼓励城镇职工在参加基本医疗保险的基础上参加城镇大病医疗保险。

正常缴费的单位大病医疗保险费的筹资标准按本人缴费工资的0.5%筹资，灵活就业人员按其本人缴费基数的0.5%筹资，已享受《江西省人民政府办公厅关于转发江西省国有和国有控股已关闭破产改制及困难企业职工参加医疗保险暂行办法的通知》（赣府厅发[2007]36号）政策的国有、大集体、农林水困难企业按原标准执行。改制企业按上年度社会平均工资的0.5%筹资，其中：在职职工须交5年的大病医疗保险费，退休职工须交10年的大病医疗保险费。

第八条  老红军、离休人员、建国前参加革命工作的老工人原有的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第九条  国家公务员医疗补助，1－6级革命伤残军人医疗补助以及企业（单位）补充医疗保险等，暂不列入市级统筹。

第二节   参保登记和基金征缴

第十条  所有用人单位必须按照《社会保险法》和《社会保险参保登记管理办法》规定，自用工之日起30天内到所在地医疗保险经办机构为其职工申请办理医疗保险登记。

第十一条  用人单位应集体参保（含请长假、停薪留职、外借等仍与单位保留劳动关系的人员）。参保单位在参保登记时应提供组织机构代码证、法定代表人身份证复印件、单位人员花名册，企业还需提供《工商营业执照》等相关资料，到当地医疗保险经办机构办理参保手续并领取医疗保险卡。

第十二条  各单位参保职工新增、减少或人员身份变更等，应填写《参保人员变更表》并附相关资料。

参保单位新增人员，须凭有关人事主管部门开具的工作介绍信和核定的工资表及调入单位证明，在调入后1个月内到医疗保险经办机构办理参保手续，并领取医疗保险卡。参保人员在本统筹区参保单位之间流动或调动工作，需及时到医疗保险经办机构办理变更手续。调入和调离本统筹区参保人员，须及时到医疗保险经办机构办理接续转移手续。

第十三条  基本医疗保险基金的缴费基数，应严格按照国家统计部门规定的职工工资总额统计口径计算。机关事业单位职工工资总额包括：基本工资、津补贴或绩效工资等。企业职工工资总额包括：基本工资、津补贴、奖金、加班工资等。

第十四条  职工月平均工资高于本市上年度职工月平均工资300%的，个人和单位均以本市职工月平均工资300%为基数缴纳基本医疗保险费；职工月平均工资低于本市上年度职工月平均60%的，个人和单位均以上年度职工月平均工资60%为基数缴纳基本医疗保险费。

第十五条  城镇职工基本医疗保险参保单位和参保人员参保登记后，在每年12月份开始到医疗保险经办机构申报下一医保年度的医疗保险缴费数额，否则医保经办机构按照上年度参保地在岗职工平均工资作为缴费基数来确定应当缴纳数额。

第十六条  缴费年限规定：参加城镇职工基本医疗保险并足额缴费至法定退休年龄时，缴费年限应男满30年、女满25年以上，且实际缴纳城镇职工基本医疗保险单位缴费部分不变，仍由退休前的用人单位继续缴纳。缴费年限达不到上述标准的，由用人单位一次性补缴，缴足后才能享受城镇职工基本医疗保险待遇。不补缴的，不再继续享受城镇职工基本医疗保险待遇，其个人账户资金一次性退还本人。以个人身份参保的劳动年龄范围内灵活就业人员，达到法定退休年龄时按上述办法办理，个人缴费部分不再缴纳，单位缴费部分由个人负担。

第十七条  一次性补缴办法

（一）如在参保年限中参加了缴费费率8.5%的城镇职工基本医疗保险，缴费年限没达到规定要求的，可以按照上年度参保地在岗职工平均工资为缴费基数，并按10%逐年递增，缴费费率为5%的办法进行一次性补缴。

（二）如在参保年限中参加了缴费费率为3%的城镇职工住院医疗保险的，要改为费率8.5%的城镇职工医疗保险，按上年度医保年度缴费标准一次性补缴与缴费费率为5.5%的差额，否则只能享受3%的城镇职工住院医保待遇。

（三）凡具有正常缴费能力的企业可以为本单位达到法定退休年龄的参保人员继续缴纳6.5%的单位缴费部分，也可以采取一次性趸缴的办法实行退休人员社会化管理。一次性趸缴标准为：基本医疗保险费用按趸缴上年度参保地退休人员医疗费实际支出水平为基数，大病医疗保险费用按趸缴上年度参保地在岗职工平均工资的0.5%为基数，并按10%逐年递增，缴费至75岁；退休人员风险储备金按上年度参保地在岗职工平均工资3%的标准一次性缴纳。以个人身份参保的人员，由个人缴纳。

（四）原国有集体关闭破产改制企业下岗失业人员，原国有集体企业连续工龄可以计算缴费年限，但必须按男满30年、女满25年的缴费年限和最低实际缴费年限不低于15年的规定实际补缴，累计缴费和实际缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇，但大病医疗保险费须按规定由个人缴纳。

第十八条  中断缴费后重新开始缴费的，必须将中断缴费期间的基本医疗保险费一并补齐，有单位的补缴时按上年度所在单位本人工资总额为缴费基数，灵活就业人员按补缴时上年度参保地在岗职工平均工资为缴费基数，缴费费率为参保人员补缴时上年度参保险种的缴费费率。

第十九条  用人单位和职工应按时缴纳基本医疗保险费，不得拖欠、拒付。未按时足额缴纳基本医疗保险费的，由当地医疗保险经办机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金，滞纳金纳入基本医疗保险统筹基金管理；逾期仍不缴纳的，由当地人力资源社会保障行政部门处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款；医疗保险经办机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户；并可以申请当地县级以上人力资源社会保障行政部门作出划拨医疗保险费的决定，书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨医疗保险费。用人单位账户余额少于应当缴纳的医疗保险费的，医疗保险经办机构可以要求用人单位提供担保，签订延期缴费协议。用人单位未足额缴纳医疗保险费且未提供担保的，医疗保险经办机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳医疗保险费的财产，以拍卖所得抵缴医疗保险费。未缴费期间产生的医疗费用医保基金不予报销。

第二十条  用人单位因关闭、破产、改制、分立、解散或其他原因造成原单位主体不存在的，应优先清偿欠缴的基本医疗保险费和留足在职职工当年以及退休人员达到最低缴费年限所需的基本医疗保险费，一次性交给医疗保险经办机构，纳入财政专户管理。

第二十一条  基本医疗保险费的征缴，采取单位自行缴纳，经办机构征缴和委托银行托收的方式，逐步过渡到银行集中代扣缴纳的方式。

第三节   基本医疗保险基金管理

第二十二条  基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。基本医疗保险各险种分开建账，单独核算。 

第二十三条  8.5%的城镇职工基本医疗保险实行个人账户和统筹基金相结合的管理制度，用人单位缴纳的基本医疗保险费中扣除划入个人账户后的剩余部分全部计入统筹基金。3%的城镇职工住院医疗保险实行单建统筹管理，征缴的医疗保险费全部计入统筹基金，不设立门诊个人账户。

第二十四条  个人账户和统筹基金按划定各自的支付范围分别核算，分开管理使用，不得相互挤占。

个人账户用途：个人账户用于参保人员门诊医疗、定点零售药店购药、并可用于抵扣本人参加大病医疗保险费，还可用于疾病筛查、预防接种、健康体检等方面的支出。个人账户余额和利息归参保人员个人所有，不得提取现金、不得透支，超支自付，结余可结转使用和继承。参保人员工作发生变动，个人账户随本人转移。

统筹基金用途：用于参保人员住院医疗费用和个人账户用完后的特殊慢性病门诊费用中应由统筹基金按规定支付的部分。统筹基金由医疗保险经办机构集中管理使用。

第二十五条  城镇职工基本医疗保险市级统筹现阶段实行风险调剂金管理制度，风险调剂金主要用于弥补各县（市、区）医疗保险待遇支付风险。风险调剂金管理办法由市人力资源社会保障局商相关部门另行制定。

第二十六条  风险调剂金在本年度筹集的基本医疗保险统筹基金中按5%的比例逐年提取，规模保持在当年基金总额20%左右，达到规定规模后不再提取。

第二十七条  实行市级统筹后，各县（市、区）结余的个人账户基金全部上缴到市级统筹专户。使用历年结余的统筹基金用于当期统筹基金缺口需报市人力资源社会保障局批准后方可使用。新增统筹基金当期结余部分全部上缴到市级统筹专户。

第四节   待遇支付

第二十八条  个人账户划拨：法定退休年龄以下段参保人员按本人缴费基数的3.2%划入；法定退休年龄（含法定退休年龄）以上段参保人员按本人缴费基数的3.5%划入。

第二十九条  统筹基金起付标准：起付标准以下的医疗费用，由参保人员本人自付，每次住院都应按就诊医院级别支付起付金额。一个医保年度内，患者只须负担三次起付线，第四次起住院取消起付标准。

具体支付方式为：

  

第三十条  医保年度内最高支付限额：城镇职工基本医疗保险医保年度内医疗费用最高支付额为6万元。超出最高支付限额以上部分由大病医疗保险支付，城镇职工大病医疗费用最高支付限额为17万元。

第三十一条  统筹基金待遇支付比例：城镇职工医疗保险医保年度内所发生医疗费用最高支付限额以下的，由统筹基金支付，进入报销费用为：（总医疗费用－起付线－按政策规定部分自费项目－按政策规定完全自费项目）×支付比例。

统筹基金支付比例为：三级医院85%，二级医院90%，一级医院95%。退休人员住院时起付标准与个人负担比例均为在职职工的70%。

第三十二条  因病情需要转外地医院治疗的，须经医保经办机构批准，在当地定点医院住院治疗（已办理特殊病种可门诊治疗），个人负担比例在三级医疗机构基础上提高10%，车辆费、护理费自理。

第三十三条  根据保障基本医疗的原则，严格执行《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目》和《江西省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》（以下简称“三个目录”），超出“三个目录”范围外的医疗费用，统筹基金不予支付。统筹基金支付范围内的特殊检查、特殊治疗、贵重药品、及特殊医用耗材的使用，需按规定由参保个人承担一定比例后，再进入统筹基金按规定支付，具体办法由市人力资源社会保障局另行制定。

（一）《药品目录》内的乙类药品，个人负担10%，其中：抗肿瘤药品，个人负担15%。

（二）床位费按医院不同等级划分核报：一级医院每日床位费15元；二级医院每日床位费20元；三级医院每日床位费25元。

（三）因病情需要输血费，个人负担15%。

（四）使用基本医疗保险治疗项目，医疗服务设施范围内乙类项目个人先行负担其费用的10%，丙类项目个人先行负担其费用的15%，再按基本医疗保险规定给付，参保人员使用人工器官、体内置放材料、特殊一次性医用材料实行报销最高限价（具体按省里统一规定执行）超出报销最高限价以上的费用由参保人员个人负担。

第三十四条  门诊特殊慢性病待遇：全市统一规范门诊特殊慢性病种类、报销比例，我市门诊特殊慢性病为两类共14种：

I类6种：各种恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、白血病（包括再生障碍性贫血）、血友病、肝硬化腹水。

患有Ⅰ类病种的参保人员的医疗费用，在一个医保年度内住院治疗，只需负担一次起付线，再按医保有关政策规定报销，门诊治疗该病种的费用视同住院处理。

Ⅱ类8种：在一个医保年度内设立最高支付限额，支付标准为统筹基金支付70%，个人自付30%。同时患有多种Ⅱ类病种的患者可申报多种病种待遇，但最高支付限额不累加，以能享受的单病种的最高支付限额为准（就高不就低）。医药费的报销应限于医保政策范围的费用。具体如下：

系统性红斑狼疮（限2000元）、帕金森氏综合症（限2000元）、精神病（限1000元）、高血压Ⅲ级（限2000元）、糖尿病（限3000元）、肺结核（限2500元）、慢性肝炎（限20000元）、慢性阻塞性肺气肿（限2500元）。

第三十五条  医保经办机构与定点医疗机构签订结算协议，采取定额结算为主、病种结算为辅的方式结算。

第三章   监督管理

第三十六条  参保人员在国内因急诊、出差、外出进修学习、探亲、休假等在外地患急病需住院的，应就近到当地医疗保险定点医院治疗，并在7日内报告单位和医疗保险经办机构，所发生的医疗费用参照本办法第三十二条关于转外就医的规定核报，规定时间内未报告医疗保险经办机构备案的，外地发生的医疗费用不予报销。

第三十七条  已办理异地安置的退休人员，在安置地选择两家定点医疗机构，在选定的定点医疗机构发生的医疗费用按参保地规定报销；因病情需要转往非选定的定点医疗机构就医的，必须办理转诊转院手续，其费用按转外就医的规定报销。未办理手续在非选定的医疗机构的视为自行就医，其医疗费用不予报销。

第三十八条  定点医疗机构应严格掌握医疗原则，坚持因病施治、合理用药。医疗保险病人出院带药不超过7日用量，针剂不能带出；门急诊开药原则上限定为急性疾病3日用量，一般患者不超过7日用量，行动不便的不超过14日用量，慢性病患者需长期服用同一类药物的可适当放宽，最长不超过30日的用量。

第三十九条  下列费用不纳入基本医疗保险基金报销范围：

1、斗殴、自杀、自残、吸毒、酗酒、性病、交通肇事、医疗事故等造成伤残所发生的医疗费用；

2、属工伤、生育保险支付范围的医疗费用；

3、冒名住院、挂床住院的医疗费用；

4、《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》和《江西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》范围以外的费用；

5、未经医疗保险经办机构同意，自行就医的一切费用；

6、《社会保险法》第三十条规定的若干范围。

第四章   医疗服务管理

第四十条  城镇基本医疗保险医疗服务实行定点医疗和定点零售药店管理，申报定点医疗机构和定点零售药店的，按照《江西省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则》和《江西省城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理实施细则》规定，向所在地人力资源社会保障行政部门提出申请，由所在地人力资源社会保障行政部门初审后，经设区市人力资源社会保障行政部门审核同意，报省人力资源社会保障行政部门备案核准。凡未经省人力资源社会保障行政部门备案核准的，不得开展医疗保险业务，不得发生医疗保险基金结算。设区市医疗保险经办机构在取得定点资格的医疗机构和零售药店范围内，确定定点医疗机构及定点零售药店。

第四十一条  实行医保定岗医师管理制度和医疗机构分级管理制度。

第四十二条  医疗保险经办机构必须与定点医疗机构、定点零售药店实行协议管理，协议文本由市医疗保险经办机构统一制定，各县（市、区）医疗保险经办机构每年必须按规定与所在地的定点医疗机构和定点零售药店签订《医疗保险定点服务协议书》，协议书包括明确双方的权利和义务及对参保人员的医疗服务范围、医疗服务质量、医疗费用控制、管理责任等内容。参保人员住院期间个人自费的费用严格控制在总费用的5%以内，并告知患者同意后方可使用，否则患者可以拒绝支付相关的自费费用。

第四十三条  城镇基本医疗保险实行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准“三个目录”管理。

第五章   基本医疗保险信息化管理

第四十四条  建立全市统筹范围内统一的城镇基本医疗保险网络信息系统，实现全市城镇基本医疗保险的网络化、信息化管理。实行城镇基本医疗保险“一卡通”即时结算，全市统筹范围内转诊转院不加重个人负担。

第四十五条  合理配置、分布城镇基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店资源，医疗保险经办机构通过与具备联网条件的定点医疗机构、定点零售药店联网，实现对定点医疗机构、定点零售药店信息化管理。

第四十六条  市级基本医疗保险经办机构对各定医疗机构、定点零售药店实行计算机管理。建立基本医疗保险药品目录库、基本医疗保险诊疗项目目录库、基本医疗服务设施目录库，按规定对参保人员门诊、住院医疗费用实行结算，根据基本医疗保险政策规定自动处理各种医疗费用的审核业务，对违反规定的医疗费不予支付，对定点零售药店的非处方药按规定进行计算机管理。各定点医疗机构、定点零售药店，必须实时向医疗保险数据中心传输数据。

第六章   罚则

第四十七条  定点医疗机构和定点零售药店发生以下行为，造成医疗保险基金流失的，除追回违规费用外，处实际发生费用2倍以上5倍以下的罚款，并限期整改，情节严重的取消医疗保险定点资格；构成犯罪的依法追究刑事责任。

1、未查验医疗保险证卡，发生冒名就医、配药的；

2、分解处方、超量配药或任意延长参保人员住院时间、分解住院的；

3、以医疗保险药品换取自费药、生活用品等，以药易药、以药易物，将医疗保险规定范围外的医疗费用列入医疗保险基金结算的；

4、重复收费、分解收费、自立收费项目的；

5、伪造门诊或住院病历、将门诊病人挂名住院套取医疗保险基金的；

6、出售假冒、伪劣、过期、失效药品的；

7、恶意攻击医疗保险网络、造成网络瘫痪或数据损坏的；

8、其他违反医疗保险规定的行为。

第四十八条  用人单位发生以下行为，除追回应收的医疗保险基金中不合理费用外，视情节轻重给予通报批评；构成犯罪的依法追究刑事责任。

1、将非本单位职工列入本单位申报参保的；

2、本单位有重病患者才临时参保的；

3、虚报、瞒报、少报职工工资总额的；

4、虚报、重报医疗费用的；

5、未及时办理变更手续影响职工医疗保险待遇的；

6、其他违反医疗保险规定的行为。

第四十九条  参保人员发生以下行为，除追回违规费用外，造成医疗保险基金流失的，处实际发生费用2倍以上5倍以下的罚款。

1、将本人医保卡借给他人使用，或冒用他人医保卡就医配药的；

2、与定点医疗机构或药店人员串通，以药易药，以药易物的；

3、超量配药，转手倒卖，非法牟利的。

第五十条  对违反《社会保险法》其他规定事项的，按《社会保险法》有关规定执行。

第七章   附则

第五十一条  建立道德风险防范机制。凡以灵活就业人员身份参加基本医疗保险和大病补充医疗保险的，如在参保前已不具有劳动能力的，查实后1年内医疗保险经办机构可予退保，期间发生的医疗费用由灵活就业人员个人负担。中断参保1年半以上重新参保的灵活就业人员按此规定执行。

第五十二条  本办法自印发之日起施行，原印发的有关文件与本实施办法不一致的，按本实施办法执行。

第五十三条  本办法由市人力资源社会保障局负责解释。