济宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则

为贯彻实施《济宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(以下简称《暂行规定》)，制定本实施细则。

一、实施对象和基金征缴

(一)济宁市行政区域内的城镇所有用人单位及其在职职工和退休人员，都必须按《暂行规定》参加基本医疗保险。

退休人员包括按国发〔1978〕l04号文件办理退职手续的人员。

中央、省驻济单位及其在职职工和退休人员，应当按《暂行规定》参加基本医疗保险。外商投资企业的中方职工，应当按《暂行规定》参加基本医疗保险。

(二)用人单位内退职工、停薪留职人员以本单位在职职工上年度工资总额为基数，按规定比例缴纳医疗保险费。在职职工从批准退休的次月起，本人和用人单位不再缴纳医疗保险费。

(三)用人单位应在本规定实施后30日内，新建单位应在领取营业执照或获准成立后的30日内，持营业执照或登记证书等有关证照，到社会医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。

用人单位招收、调进人员，应当在30日内到社会医疗保险经办机构为所招用人员办理基本医疗保险手续，缴纳医疗保险金。职工调动工作，凡有欠缴、漏缴医疗保险费的，由原用人单位缴清。

用人单位基本医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当按规定办理变更或注销医疗保险注册手续。

(四)用人单位不缴纳医疗保险费的，从停交当日起，统筹基金不予支付其参保人员的医疗费。

(五)用人单位参加基本医疗保险手续按下列程序办理：

1、财政拨款单位提供财政拨款人员花名册，非财政拨款单位提供社会保险(医疗保险)登记证件；

2、填写《济宁市城镇职工基本医疗保险参保单位登记表》、《济宁市城镇职工基本医疗保险参保人员登记表》，报送社会医疗保险经办机构；

3、提供参保人员一寸三张免冠近照及身份证复印件；

4、经社会医疗保险经办机构核定，统一制发《济宁市城镇职工基本医疗保险证》、个人帐户专用卡，由参保人员个人保管，并凭其就医、购药。

二、管理机构及职责 

(一)各级劳动和社会保障行政部门是本辖区基本医疗保险工作的主管部门。其主要职责是：

1、拟定基本医疗保险发展规划、管理办法和政策规定；

2、监督检查基本医疗保险政策、制度的贯彻执行情况；

3、检查定点医院定点药店的收费情况及医疗服务质量；

4、协调裁决基本医疗保险中的有关争议。

卫生、财政、物价、工商行政管理、药品监督管理等部门按各自职责，协同劳动和社会保障行政部门做好基本医疗保险工作。 (二)各级劳动和社会保障行政部门所属的社会医疗保险经办机构负责本辖区内基本医疗保险业务。主要职责是：

1、负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付；

2、编制基本医疗保险基金预决算；

3、管理参保人员个人医疗帐户；

4、承担基本医疗保险业务的查询；

5、配合有关部门对定点医院和定点药店的收费、服务质量等情况进行监督检查；

6、做好相应的配套服务工作。

(三)参加基本医疗保险的用人单位，应明确有关科室和人员负责医疗保险工作。其主要职责是：

1、认真执行和积极宣传基本医疗保险的政策规定；

2、负责如实填报本单位基本医疗保险的有关报表，及时足额缴纳医疗保险费；

3、负责办理参加基本医疗保险申报、拨付医疗费的有关手续；

4、按月及时申报本单位人员增减变动情况；

5、办理基本医疗保险的其它工作。

(四)各定点医院和定点药店，应设立基本医疗保险工作管理机构，其主要职责是：

1、认真执行和积极宣传城镇职工基本医疗保险的政策规定；

2、组织实施本单位城镇职工基本医疗保险各项具体管理工作，制定并落实本单位管理措施；

3、监督检查本单位对城镇职工基本医疗保险政策规定的执行情况；

4、接受劳动和社会保障部门的指导、监督和检查；

5、向社会医疗保险经办机构定期报送参保人员医疗执行情况。

三、定点医院和定点药店

(一)基本医疗保险实行定点医院和定点药店管理，由愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医院和药店，向劳动保障行政部门提出书面申请及提供有关材料，经审查合格的发给定点医院、定点药店资格证书和标牌，并向社会公布。

(二)定点医院分为门诊定点和门诊、住院综合定点。门诊定点医院只限为参保人员提供门诊医疗服务，综合定点医院可提供门诊和住院综合医疗服务。

(三)参保人员在非定点医院就医或不按定点分类就医所发生的医疗费，医疗保险统筹基金和个人帐户不予支付。

(四)定点药店要严格规范药品进货渠道，确保供药安全、有效。营业时间内要保证至少有一名药师在岗，并提供24小时昼夜服务。

四、门诊和住院治疗

(一)参保人员可持《医疗保险证》和个人帐户专用卡在定点医院专设窗口挂号后就诊。个人帐户资金不足时，用现金支付。

(二)参保人员门诊就诊时，医生须核对病人和有关证件相符后给予诊治，并按基本医疗保险有关规定合理开具处方。复式处方一式二联，一联取药，一联结算。凡需医疗保险统筹基金支付的，门诊一次处方量控制在3日内，慢性病控制在2—3周内，中药控制在3—5剂。

(三)参保人员患特殊疾病需门诊治疗的，本人应填写《特殊疾病门诊治疗审批表》，与本人的病历、诊断说明以及相关的检查、化验结果等材料一起报送社会医疗保险经办机构审批，经医疗保险专家组审核，符合纳入统筹基金支付范围条件的，发给《基本医疗保险特殊疾病医疗证》。并确定一个一级以上的医院作为定点医院，一年内不得变更。

定点医院要为在门诊诊疗的大额医疗费补助患者建立医疗费台帐，并按月向社会医疗保险经办机构报送病人名单和医疗费报表。

(四)参保人员住院治疗，必须符合济宁市城镇职工基本医疗保险住院病种目录，凭定点医院开具的入院通知单和《医疗保险证》到住院处办理有关手续。住院处负责验证病人和《医疗保险证》是否相符，人、证相符后，办理统筹基金结算登记手续。

(五)严禁挂名、冒名住院，禁止放宽住院标准收治参保人员住院。病人出院时只能带与病情有关的继续治疗药品，药量一般控制在7日以内，慢性病不超过30天。已开药品尚未用完期间，不得重复开药。

(六)参保人员因急症抢救或在外地不能到定点医院住院的，必须在入院5日内，由病人家属或单位凭急诊、住院证明和单位证明到社会医疗保险经办机构办理登记手续，否则，医疗费用由患者自己负担。各定点医院应当建立健全急诊病案管理制度，由专人保管，保管期限不少于5年。

(七)参保人员患病急诊观察时间最长不得超过3天，急诊观察期间的医疗费，凡符合下列条件之一的，按住院医疗费结算。

1、体温(腋下)39℃以上者；

2、各种急性出血；

3、各种急性炎症伴有高热者(T38℃以上)；

4、各种原因所致休克；

5、各种急性意外伤(不含交通事故及打架斗殴致伤)；

6、各种急性意外中毒；

7、急性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常；

8、急腹症；

9、急性尿道疾患、尿闭、血尿、急性肾功能衰竭；

10、高血压脑病、脑血管意外；

11、昏迷、抽搐、癫痫发作；

12、急产、难产、难免流产、产前及产后大出血；

13、急性变态反应疾病。

(八)参保人员在门诊治疗期间，因病情恶化急诊住院治疗的，住院费用与门诊医疗费(限住院前1周以内的门诊医疗费)合并计算，按一次住院计算起付线和封顶线。

(九)参保人员住院时应按医院等级个人交纳起付标准及一定的押金。参保人员出院时应与医院结清个人应负担的医疗费。

(十)参保人员在住院期间，用人单位中断缴纳基本医疗保险费的，医疗保险统筹基金只负担参保人员在单位中断缴费前发生的医疗费，其余费用由用人单位或个人负担。用人单位补缴医疗保险费后，可持住院病历、医嘱复印件及有效医疗费单据，到社会医疗保险经办机构审批报销。

(十一)根据病情应当出院，经医院通知无正当理由拒绝出院的，自医院通知出院之日起，一切费用由本人自负；应当出院而医院未通知住院者出院的，费用由医院负担。

五、药品使用与管理

（一）各定点医院及医师应坚持因病施治，合理用药。同一时间、同一类药不得分解处方。一次处方量：一般疾病限三日量，慢性病限2—3周内（中药3—5剂）；特殊疾病，经医院医保办批准以一月量为限。

（二）参加基本医疗保险的单位、个人及定点医院要严格执行《山东省城镇职工基本医疗保险药品报销范围》的规定，自费药品、营养滋补药品，异包装药品及药品以外的其它商品不得在医疗保险基金中开支。

（三）严格控制进口药品、贵重药品的使用，对疗效相似的国产药与进口药应优先使用国产药品。如因病情需要必须使用进品药品、贵重药品和特殊药品的，由定点医院医保办审批。

（四）病人不得指名要药，不得要求医生超规定开药。医生应根据病情合理开具处方，不得开“搭车方、转抄方、大处方、人情方”。处方用药必须在病历上记载清楚。

（五）定点医院要建立健全参保人员医疗保险用药管理制度，加强药品管理，不得串换药品。

六、转诊转院治疗

（一）转诊转院必须严格管理，严格审批程序，先市内后市外，先省内后省外。上下级综合医院可以相互转诊，市辖区内不得转往非综合定点医院；市外不得转往中外合资医院、非公立医院及未获得当地政府批准作为定点医院的部队医院和县级以下医院及各类社会办的专家门诊、诊所。

（二）市内转诊转院的审批程序是：

1、先经专家会诊，确认是否需要转诊转院；

2、确需转诊转院的，由主治医师提出转诊转院意见，填写《济宁市城镇职工基本医疗保险市内转诊转院审批表》，由科主任签署意见；

3、医院医疗保险管理办公室审核登记；

4、社会医疗保险经办机构审批。

（三）转入医院只限于社会医疗保险经办机构批准的综合定点医院或专科医院。

（四）市内转诊转院视为一次住院，转入医院起付标准高于转出医院的，应补缴差额。实行按病种付费的疾病，在15日内因同一疾病住院的，只按一次住院结算。

（五）市外转诊转院必须符合下列条件：

1、本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病人；

2、经本市三级医院及市级专科医院专家会诊，确需转院的疑难病症。

（六）市外转诊转院的审批程序：

1、就诊医院主治医师以上医生填写《济宁市城镇职工基本医疗保险市外转诊转院审批表》，科主任签署意见；

2、附转诊转院审批表，市级专家会诊意见及原始病历报医院医疗保险办公室审核登记，分管院长签字；

3、社会医疗保险经办机构审批。

（七）向市外转诊转院视为一次住院，起付标准按三级医院执行。医疗费先由病人支付。患者出院后凭转诊转院审批表、出院诊断书、住院病历和医嘱复印件及有效费用单据，送转出医院审核。转出医院审核后，将上述资料报社会医疗保险经办机构复核。复核确定应报销的医疗费，个人负担20%后，再按规定的比例自负。

（八）转往市外的，诊断明确后，凡本市有治疗条件的应回本市治疗，否则，医疗费由个人负担。转诊转院时间最长不超过两个月，超过两个月的，必须到转出地社会医疗保险经办机构办理延期审批手续。未经就诊医院及社会医疗保险经办机构审批同意而自行转诊转院者，统筹基金不予支付。

七、特殊医疗

（一）特殊医疗包括特殊检查、特殊治疗和特殊药品。

1、特殊检查项目包括：MRI、CT、ECT、彩色B超、动态心电图、动态血压检查、心脏血管造影检查等。

2、特殊治疗项目包括血液透析、腹膜透析、射频激光治疗、放射治疗、微波透射治疗、介入治疗、体外碎石以及进行异体器官、组织（如肾、骨髓、角膜等）移植和人工器官（如人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工关节等）安装、置换、各类支架、超声雾化治疗白内障、乙肝转阴治疗、心脏远程监护及统筹基金支付部分医疗费的诊疗项目范围。

3、贵重药品指参保人员基本医疗保险用药范围内的标“\[特\]、\[适\]”字药品、进品药品单品种最小制剂规格（支、片、丸、粒、包、瓶等）用药价格超过100元的药品。

（二）其他使用特殊医疗器械或材料进行的检查、治疗项目，单项综合收费（含器械使用费和材料费）每次超过300元的视为特殊医疗。

（三）参保人员因病情需要安装人工器官或器官移植的，应由科主任提出建议，填写《济宁市基本医疗保险特殊医疗申请表》，由医院医保办同意、参保人员所在单位盖章后，报社会医疗保险经办机构审核批准。

（四）其他特殊医疗项目，由综合定点医院主治医生提出建议，科主任同意，医院医保办审核批准。遇有抢救病人等紧急情况，需特殊医疗的可先行医疗，事后3日内补办审批手续。

（五）参保人员所需贵重药品、特殊检查、特殊治疗等发生的医疗费，须从统筹基金支付的，按规定先自负20%，再按比例报销。

八、异地安置、因公出差、探亲、驻外人员医疗费管理

（一）在外地发生的医疗费包括以下几种情况：

1、异地安置的退休人员在居住地就诊；

2、参加本市医疗保险长期驻外地工作的人员在外地就诊；

3、参保人员因公出差、探亲或准假外出期间患急性病就诊。

（二）异地安置和长期驻外工作人员，其所在单位将人员名单报社会医疗保险经办机构审批后，参保人员可选择当地一所一级以上公立医院作为本人的定点医院。除《济宁市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围及管理暂行办法》规定的急诊病种外，其他在非选定的医院发生的医疗费不予支付。

（三）异地安置和因公长期驻外工作人员的医疗费，实行门诊费包干的办法。按基本医疗保险规定比例记入个人帐户的金额，一次性发给本人。住院医疗费年终一次性结算。结算时需提供医嘱、病历复印件及各种医疗费明细清单和有效医疗费单据。符合医疗保险统筹基金支付范围的，按本市医疗保险有关规定由社会医疗保险经办机构审核报销。参加大额医疗救助金社会统筹的，按大额救助有关规定执行。

（四）因公出差、探亲或准假外出的参保人员因急、危重病在市外医院急诊住院或急诊观察的，患者须在入院后3日内向所在单位报告，所在单位应当在10日内到社会医疗保险经办机构办理外地住院登记手续。报销时需提供急诊证明、医嘱及病历复印件、处方副联、各种医疗费用明细清单资料。不按规定办理登记手续或不能提供上述有关资料者，医疗费个人自负。

九、监督检查

（一）设立济宁市城镇职工基本医疗保险基金监督委员会（以下简称监委会）。监委会由劳动保障、财政、审计、物价、卫生、药品监督管理、工商和总工会等部门负责人，用人单位代表，定点医院代表及有关专家组成。主要职责是：负责对基本医疗保险基金筹集使用、定点医院、定点药店收费与服务等情况实施监督检查，及时向市城镇职工基本医疗保险改革领导小组反馈报告情况，提出改进工作、处理有关问题的意见。

（二）劳动和社会保障行政部门对用人单位缴纳医疗保险费的情况进行检查时，被检查的单位应当提供并如实反映与缴纳医疗保险费有关的用人情况、工资发放表、财务报表等资料，不得拒绝检查，不得谎报、瞒报。

劳动和社会保障行政部门可以记录、录音、照相和复制有关资料，但应为缴费单位保密。

（三）劳动和社会保障行政部门对定点医院和定点药店执行基本医疗保险政策规定、医疗服务和管理等情况进行检查时，被检查的定点医院和定点药店应当提供并如实反映医疗处方、诊疗报告单、病案、医疗费收据等资料，不得拒绝检查，不得谎报、瞒报。

劳动和社会保障行政部门可记录、录音、录像、照相或复制有关资料。

（四）社会医疗保险经办机构受劳动和社会保障行政部门的委托，可以进行与基本医疗保险有关的检查、调查工作。

劳动和社会保障行政部门、社会医疗保险经办机构的工作人员对用人单位、定点医院、定点药店进行检查时，应当出示执行公务证件。

（五）用人单位未按规定办理基本医疗保险登记、申报缴纳医疗保险费数额或者未按规定缴纳医疗保险费的，劳动和社会保障行政部门按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定给予处罚。

（六）为促进定点医院规范医疗行为，劳动和社会保障行政部门向各定点医院派出基本医疗保险稽查信息员。稽查信息员依据有关法规和政策规定，对定点医院贯彻执行基本医疗保险政策、医疗服务和管理的情况；对参保人员就医、取药、诊治的情况，进行监督检查，发现有违规行为的，责令其改正。

（七）参保单位经查实有下列违反基本医疗保险规定行为之一的，除追回已发生的医疗费外，视情节轻重，通报批评并按照《社会保险费征缴暂行条例》规定予以处罚。

1、将未参保人员列为参保范围，冒领参保人员医疗保险证件，冒用参保人员医疗保险费的；

2、将不属基本医疗保险报销范围的医疗费在基本医疗保险基金中开支的；

3、违反基本医疗保险管理制度和规定的其它一切弄虚作假行为；

4、故意少报参保人员工资总额的。

（八）定点医院及其工作人员有下列违反基本医疗保险管理制度规定之一的，除追回发生的医疗费外，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点医院资格。

1、将不属于参保人员的医药费或不属于基本医疗保险基金开支范围的记入基本医疗保险基金帐户的；

2、违反基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方（如不按规定限量开药，分解处方、开过时或超前日期处方等）的；

3、违反基本医疗保险用药范围，利用基本医疗保险专用处方开自费药品且记入基本医疗保险基金的；

4、违反基本医疗保险管理制度，医务人员利用职权之便搭车开药，串换药品及明显重复检查的；

5、未经审核的专用处方，被记帐处已记帐或药房直接发给药品的；

6、未认真核对人、证、病历，为他人开基本医疗保险处方，开检查申请单，收治住院等行为的；

7、擅自提高收费标准，增加收费项目，不执行药品计价办法的；

8、违反基本医疗保险管理制度和规定，造成国家损失的其它一切行为。

（九）定点药店及其工作人员经查实有下列行为之一者，除追回发生的药费外，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或取消其定点资格。

1、不按处方配方，超规定剂量配方；

2、将自费药品与基本医疗保险可开支药品混淆计价的；

3、将处方药品变换其它药品、自费药品、生活用品、化妆用品、保健用品等发给患者的；

4、不执行药品规定零售价格的。

（十）对用人单位实行劳动保障年检制度。年检不合格的，视不同情况，由劳动和社会保障行政部门责令限期整改；情节严重的，按有关规定给予罚款。

（十一）对定点医院和定点药店实行监督审核制度。由劳动和社会保障行政部门会同卫生、药品监督管理、物价、审计等部门，对定点医院、定点药店执行医疗保险政策规定，向参保人员提供医疗服务情况，定期不定期进行检查考核，考核结果与医疗费拨付挂钓。每年进行一次医疗保险年检，年检结果向社会公布。凡年检不合格的定点医院或定点药店，取消定点资格。

（十二）劳动和社会保障行政部门应设立基本医疗保险监督举报电话和投诉信箱。凡对定点医院、定点药店、用人单位、参保人员违反基本医疗保险政策规定的行为进行举报的，依法调查，严肃处理。

十、其它

（一）当事人或单位对行政处罚决定不服，可依法申请复议或向人民法院起诉。当事人逾期不申请复议，不提起诉讼，又不履行处罚决定的，劳动和社会保障行政部门可申请人民法院强制执行。

（二）未尽事宜按国家和省有关规定处理。

（三）本实施细则由济宁市劳动和社会保障局负责解释。

（四）本实施细则自2001年1月1日起施行。