济宁市城镇居民基本医疗保险办法

第一章  总  则

第一条  为保障城镇居民基本医疗，不断完善城镇医疗保障体系，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》和《山东省人民政府关于贯彻国发〔2007〕20号文件开展城镇居民基本医疗保险试点的意见》，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于本市未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的下列非从业城镇居民（以下简称城镇居民）：

（一）中专学校、各级各类职业技术学校（院）的全日制学生（以下统称中职学校学生）；

（二）中小学和托幼机构的全日制学生（以下统称中小学学生）；

（三）具有本市城镇户籍未满18周岁未入学、入园的少年儿童（以下统称少年儿童）；

（四）具有本市城镇户籍男满60周岁、女满55周岁及以上的人员（以下统称老年居民）；

（五）具有本市城镇户籍完全丧失或大部分丧失劳动能力经残疾人联合会确认为重度残疾的人员（以下统称重度残疾人员）；

（六）其他非从业城镇居民。

第三条   市劳动和社会保障行政部门统一负责全市城镇居民基本医疗保险监督管理工作。市社会医疗保险经办机构具体负责市中区、任城区和济宁高新区城镇居民基本医疗保险业务，并对县（市）城镇居民基本医疗保险工作进行业务指导。

县（市）劳动和社会保障行政部门具体负责本行政区域城镇居民基本医疗保险监督管理工作。县（市）社会医疗保险经办机构具体负责本行政区域城镇居民基本医疗保险业务；市中区、任城区、济宁高新区劳动和社会保障行政部门协助市社会医疗保险经办机构做好本辖区城镇居民基本医疗保险工作。

街道办事处、乡（镇）人民政府劳动保障服务机构协助社会医疗保险经办机构做好本辖区城镇居民基本医疗保险参保登记、城镇居民基本医疗保险费（以下简称医疗保险费）收缴等工作。

发展改革、财政、卫生、教育、公安、民政、物价、食品药品监督、残联等部门按照各自职责，做好城镇居民基本医疗保险相关工作。

第四条  建立城镇居民基本医疗保险制度应坚持以下原则：

（一）政府引导，自愿参保，权利和义务对等；

（二）实行全市统一政策，属地管理；

（三）城镇居民基本医疗保险基金（以下简称医疗保险基金）实行社会统筹，不建立个人账户；

（四）医疗保险费以家庭缴纳为主，财政给予适当补助；

（五）医疗保险费筹集标准和保障水平与全市经济和社会发展水平相适应，坚持低水平起步，以大病统筹为主，保障住院和门诊慢性特殊疾病（以下简称门诊特殊疾病）发生的大额医疗费用，逐步提高基本医疗保障水平；

（六）医疗保险费按照以收定支，收支平衡，略有结余的原则使用；

（七）市和县（市）对收缴的医疗保险基金分别管理，分别运作；

（八）与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡困难居民大病医疗救助等医疗保障制度相衔接，统筹兼顾，协调发展。

第二章  参保登记与基金筹集

第五条  城镇居民参加基本医疗保险应按照下列规定办理申报登记手续：

（一）中职学校学生和中小学学生，由学校、托幼机构持其学籍及其复印件统一到社会医疗保险经办机构办理申报登记手续，并缴纳医疗保险费；

（二）其它城镇居民须持户口簿、身份证及其复印件、近期免冠彩色1寸2张照片，属重度残疾人员或城市最低生活保障对象的，还须持其他有关证明材料，到户籍所在地街道办事处、乡（镇）人民政府劳动保障服务机构办理申报登记手续，并缴纳医疗保险费；

（三）街道办事处、乡（镇）人民政府劳动保障服务机构应自收到申报材料和医疗保险费的当月移交社会医疗保险经办机构；

（四）社会医疗保险经办机构对符合基本医疗保险条件的城镇居民，统一制发《城镇居民基本医疗保险证》。

《城镇居民基本医疗保险证》由参加基本医疗保险的城镇居民个人保管。

第六条  街道办事处、乡（镇）人民政府劳动保障服务机构应做好医疗保险政策宣传、医疗保险费收缴、参保登记、变更、信息确认等工作。

第七条  医疗保险费每人每年按以下标准筹集：

（一）中职学校学生、中小学学生及少年儿童按照每人每年90元的标准筹集。其中，个人缴纳30元，财政补助60元。属城市最低生活保障对象或重度残疾人员的，个人缴纳10元，财政补助80元；

（二）老年居民按照每人每年270元的标准筹集。其中，个人缴纳90元，财政补助180元；属重度残疾人员或城市最低生活保障对象的，个人缴纳10元，财政补助260元；

（三）其他城镇居民按照每人每年270元的标准筹集。其中，个人缴纳210元，财政补助60元；属重度残疾人员或城市最低生活保障对象的，个人缴纳10元，财政补助260元。

第八条  市级财政对医疗保险基金筹集标准县级（济宁高新区）财政应补助部分，按照下列标准予以补助：

（一）对邹城市、曲阜市、兖州市、济宁高新区给予10%补助；

（二）对任城区、微山县给予20%补助；

（三）对泗水县、金乡县、嘉祥县、鱼台县、汶上县、梁山县给予40%补助；

（四）对市中区给予80%补助。

第九条  省级财政对医疗保险基金筹集标准市、县级（济宁高新区）财政应补助部分，按照省规定予以补助；其余资金由市、县级（济宁高新区）财政承担，纳入本级财政预算。

第十条  市、县级（济宁高新区）财政补助资金应于每年３月底前直接划拨到医疗保险基金账户。

第十一条  有条件的用人单位可以对本单位职工城镇居民家属缴纳医疗保险费给予补贴。  

第十二条  医疗保险费由以下单位负责收缴：

（一）在校学生、托幼机构的全日制学生，由所在学校、托幼机构负责代收代缴；

（二）老年居民、重度残疾人员和其他城镇居民，由其户籍所在地街道办事处、乡（镇）人民政府劳动保障服务机构负责代收代缴。

第十三条 参加基本医疗保险的城镇居民每年缴纳一次医疗保险费，缴费时间为每年的1月1日至3月31日。

每年1月1日至12月31日为1个基本医疗保险年度。

第十四条  参加基本医疗保险的城镇居民中断缴纳医疗保险费1个医疗年度以上（包括1个医疗年度）的，视为停保。

城镇居民重新参加基本医疗保险的，停保期间发生的医疗费用医疗保险基金不予支付，并自重新参加基本医疗保险之日起6个月后享受基本医疗保险待遇。

第十五条 鼓励早参保、连续缴纳医疗保险费。缴纳医疗保险费年限与医疗待遇相结合，对早参保、连续缴纳医疗保险费的城镇居民在门诊和住院医疗费用支付方面给予优惠。

第三章  医疗保险待遇

第十六条  城镇居民自办理参加基本医疗保险手续并缴纳医疗保险费次月起享受基本医疗保险待遇。

第十七条 医疗保险基金支付城镇居民住院医疗费用的起付标准为：

（一）在一级、二级、三级医院住院的，起付标准分别为300元、500元、600元；

（二）在1个年度内从第2次住院开始，每次住院起付标准相应降低100元。

第十八条  城镇居民患病住院，在医疗保险基金支付医疗保险费起付标准以上发生的住院医疗费用，按照分档累加计算的方法，由医疗保险基金按照以下标准支付和计算：

（一）成年居民。

1．5000元（包括5000元）以下，在一级、二级以上（包括二级）医疗机构医疗的，分别支付55%、50%；

2．5000元至15000元（包括15000元），在一级、二级以上（包括二级）医疗机构医疗的，分别支付60%、55%；

3．15000元以上，不分医疗机构级别，按照65%计算。

（二）医疗保险基金支付未成年居民的住院医疗费用比例在成年居民支付比例基础上分别相应提高5%。

第十九条  城镇居民在市、县（市、区）人民政府确定的城镇居民基本医疗保险定点社区卫生服务中心（站）住院发生的医疗费用，医疗保险基金支付比例相应提高10％。

第二十条  医疗保险基金支付城镇居民门诊特殊疾病医疗费用的起付标准，以年度为单位。其起付标准为1000元。

第二十一条  医疗保险基金对符合规定的门诊特殊疾病在起付标准以上发生的医疗费用，成年居民按50%的比例支付；未成年居民按60%的比例支付。

第二十二条  参加基本医疗保险的未成年居民发生无责任人的意外伤害事故（不包括违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、交通事故等造成的意外伤害事故），门诊医疗费用超过100元的部分，由医疗保险基金支付80%，1个基本医疗保险年度内最高支付限额为1500元。

第二十三条   医疗保险基金1个年度内支付住院和门诊特殊疾病医疗费用的最高限额成年居民为30000元，未成年居民为50000元。

第二十四条  参加基本医疗保险的城镇居民在外地确需因急诊住院的，可就近到乡（镇）以上公立医疗机构就医，并在3 日内告知社会医疗保险经办机构。

社会医疗保险经办机构应对告知内容进行登记，并根据病历、医疗费用明细清单、原始发票等支付医疗保险费。

第二十五条  医疗保险基金支付范围以外的其他医疗费用，可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。

第四章  医疗服务管理

第二十六条  城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。定点医疗机构的确定及管理，按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第二十七条  社会医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订城镇居民基本医疗保险服务范围、就诊、诊疗项目管理、药品管理、医疗费用结算等医疗保险服务协议，明确双方的权利和义务。

第二十八条  参加基本医疗保险的城镇居民应当选择一家市、县（市、区）人民政府确定的城镇居民基本医疗保险定点社区卫生服务中心（站），作为本人的定点医疗机构。

第二十九条  参加基本医疗保险的城镇居民患病的，应持《城镇居民基本医疗保险证》到定点医疗机构就医，在非定点医疗机构发生的医疗费用，除本办法第二十四条规定外，医疗保险基金不予支付。

第三十条  参加基本医疗保险的城镇居民应按照城镇职工基本医疗保险确定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等就医。

超出前款规定范围发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第三十一条  城镇居民基本医疗保险实行社区卫生服务机构首诊和转诊制度。

参加基本医疗保险的城镇居民患病应在本人确定的定点医疗机构就医（急危重症病人除外）；因病情需要转诊转院的，定点医疗机构应及时办理转诊转院手续。

第三十二条  参加基本医疗保险的城镇居民变更定点医疗机构的，应到社会医疗保险经办机构和原定点医疗机构办理有关手续。

社会医疗保险经办机构和原定点医疗机构应当按规定予以办理。

第三十三条  定点医疗机构应严格执行城镇居民基本医疗保险规定，坚持首诊负责制和因病施治原则，对参加基本医疗保险的城镇居民患者进行合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

第三十四条  定点社区卫生服务机构应为参加基本医疗保险的城镇居民建立健康档案，在预防保健、设立家庭病床及出诊、巡诊、老年护理等方面提供社区卫生服务。

第三十五条  劳动和社会保障、财政、卫生、食品药品监督、物价等部门，应对定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险规定、医疗服务和涉及城镇居民基本医疗保险内部管理等情况进行监督检查。

第三十六条  街道办事处、乡（镇）人民政府社会保障服务机构，应接受社会医疗保险经办机构对其负责的城镇居民基本医疗保险工作的监督检查。

第五章  基金管理与监督

第三十七条  医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，实行收支两条线，单独列账，专款专用，任何单位和个人不得挤占、截留和挪用，不得用于平衡财政预算。

第三十八条  劳动和社会保障行政部门、社会医疗保险经办机构不得从医疗保险基金中提取任何费用，所需工作经费列入预算，由财政拨付。

第三十九条  医疗保险基金的银行计息办法，按照国家有关规定执行。

第四十条  医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第四十一条  市、县（市）成立由政府有关部门代表、城镇居民代表、定点医疗机构代表和有关专家参加的医疗保险基金监督委员会。

医疗保险基金的收支管理情况，应当向医疗保险基金监督委员会报告，并定期向社会公布，接受社会监督。

第四十二条  社会医疗保险经办机构应当建立健全城镇居民基本医疗保险内部管理制度，加强医疗保险基金收支管理，并接受审计、财政、劳动和社会保障等部门的监督检查。

第四十三条  定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动和社会保障行政部门给予通报批评、责令改正；情节严重的，暂停或取消其定点资格; 构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：

（一）对参加基本医疗保险的城镇居民服务不到位或未及时办理转诊转院手续的；

（二）将不符合转诊转院条件的参加基本医疗保险的城镇居民患者转诊转院的；

（三）不按照城镇居民基本医疗保险确定的药品目录、诊疗项目和服务设施标准诊疗的；

（四）违反因病施治原则或有关规定，出现滥检查、滥用药、乱收费等行为的；

（五）伪造医疗文书，骗取医疗保险基金或不认真确认参加基本医疗保险的城镇居民身份造成医疗保险基金流失的；

（六）协助参加基本医疗保险的城镇居民弄虚作假、虚报冒领医疗费用的；

（七）销售假冒伪劣药品的；

（八）其他违反城镇居民基本医疗保险规定的。

第四十四条  任何单位、个人挪用医疗保险基金的，追回被挪用的医疗保险基金；有违法所得的，没收非法所得，并入医疗保险基金；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

第四十五条  参加基本医疗保险的城镇居民骗取医疗保险基金的，由劳动和社会保障行政部门责令退还，暂停其1年的基本医疗保险待遇，并按有关规定予以处罚；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

第四十六条  劳动和社会保障行政部门、社会医疗保险经办机构工作人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，致使医疗保险基金流失的，由劳动和社会保障行政部门追回流失的医疗保险基金；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，由其所在单位或上级机关依法给予行政处分。

第六章  附  则

第四十七条  医疗保险基金的筹集标准和保障水平按照收支平衡、略有结余和待遇逐步提高的原则，由劳动和社会保障行政部门会同同级财政等部门适时提出调整意见，报本级人民政府批准后实施。

第四十八条  城镇居民因重大疫情、灾情和突发事件发生的医疗费用由本级人民政府解决。

第四十九条  县（市）人民政府根据本办法，结合本地实际，可制定城镇居民基本医疗保险实施细则。

第五十条  本办法实施后，已开展城镇居民合作医疗的县（市、区），应停止城镇居民合作医疗工作，并将城镇居民合作医疗并入城镇居民基本医疗保险。

第五十一条  本办法自2008年4月1日起施行。