柳州市城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹暂行办法
2016-10-17 15:42:16 ·
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第一条 为进一步完善本市城镇居民医疗保险政策，提高参保居民的门诊医疗保障水平，根据国家人力资源和社会保障部《重点联系城市门诊统筹政策和管理指导要点》（人社司便函〔2010〕18 号）、《广西壮族自治区关于开展城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的意见》（桂劳社发〔2009〕134 号）精神，结合本市实际，在本市城镇居民基本医疗保险门诊大病统筹办法的基础上，制定本办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹基金来源及标准。门诊统筹基金从参保人员个人缴纳和政府补助的基本医疗保险费中按每人每年40元标准提取。
第三条 城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实行定点服务管理。凡属实行国家基本药物制度零差率销售试点单位的城市社区卫生服务机构以及市辖各县的乡镇卫生院、高校医疗机构且已纳入柳州市基本医疗保险定点医疗机构范围的，可作为城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹定点服务机构（以下简称普通统筹定点机构），向参保居民提供普通门诊医疗服务。符合以上条件的基层医疗机构，应与市、县医疗保险经办机构签订普通门诊医疗费用统筹定点服务协议，明确双方权利与义务。已与市、县医疗保险经办机构签订普通门诊医疗费用统筹定点服务协议的“普通统筹定点机构”应实行卫生服务双向转诊制度，与上级医疗机构或专科医疗机构订立双向转诊协议。
第四条 已参加我市城镇居民基本医疗保险并缴纳了当年度基本医疗保险费的参保居民，在享受城镇居民基本医疗保险待遇期间，在普通统筹定点机构门诊治疗普通疾病（不含门诊大病，下同），按规定享受普通门诊医疗费用统筹待遇。
第五条 参保居民在普通统筹定点机构治疗普通疾病所发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用，每年度累计起付标准为200元，起付标准以下的医疗费用由个人支付，起付标准以上的医疗费用由个人支付50%，其余50%由城镇居民基本医疗保险统筹基金支付。参保居民使用乙类药品或特殊检查治疗项目，个人应按规定支付乙类药品或特殊检查治疗项目的先支付费用。超出基本医疗保险规定的自费费用，全部由个人承担。参保居民个人账户或个人储蓄账户有余额的，可用于支付起付标准、个人比例、个人先支付、自费（限个人储蓄账户支付）费用等需个人承担的医疗费用。
第六条 城镇居民基本医疗保险统筹基金支付参保居民普通门诊医疗费用统筹待遇的年度最高限额为每人每年200元，该限额计入城镇居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以内，当年度未使用完的额度不结转、不累加到次年度，次年度按新年度重新计算支付限额。
第七条 参保居民每年度只能选定一个普通统筹定点机构就诊。凭本人医疗证和社会保障IC 卡（以下简称IC 卡）到该定点机构办理选点登记，登记后当年度内不能变更；次年1月可重新进行选择，逾期不选的视为不变更。未办理选点登记以及不在所选定点就诊的参保居民，不享受普通门诊医疗费用统
筹待遇。
第八条 参保居民应持本人医疗证和 IC 卡到所选定的普通统筹定点机构就诊，并使用IC 卡结账。应由个人支付的部分，由个人交付或使用个人账户、个人储蓄账户余额支付；应由统筹基金支付的部分，由市、县医疗保险经办机构与定点机构结算。
第九条 市、县医疗保险经办机构采取“总额预算、人头付费、年终根据基金结余情况进行弹性结算”的方式与定点机构结算城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用。具体办法和标准由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。
第十条 普通门诊医疗费用统筹的医疗管理、医疗监督与处罚，按照柳州市基本医疗保险有关规定执行。各普通统筹定点机构应加强本单位医疗保险服务质量管理，为参保居民建立健康档案，合理控制费用，统筹规划，保证普通门诊医疗费用统筹机制良性运转，保障参保居民充分享受基本医疗保险待遇。不得出现推诿病人等违规行为。市、县医疗保险经办机构应加强对普通统筹定点机构的监管和考核，建立健全奖惩机制，对医疗保险服务质量差、参保居民投诉多甚至弄虚作假的定点机构要限期整改，情节严重的取消医保定点，构成违法的将依法追究法律责任。
第十一条 参保居民因欠费等原因不能享受基本医疗保险待遇期间，不能享受普通门诊医疗费用统筹待遇。
第十二条 本办法实施后，城镇居民基本医疗保险不再划入个人账户。个人账户原有余额继续使用，退保时按退保规定处理。
第十三条 本办法自下文之日起施行。
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