珠海市关于基本医疗保险定点医药机构协议管理问题的通知

横琴新区社会事业局，各区（经济功能区）人力资源和社会保障局，市社会保险基金管理中心、市社会保障（市民）卡管理中心、各医药机构：

为进一步提升本市医疗保险服务水平，规范医疗保险定点医药机构管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）及《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）等有关法律法规和政策规定，现就本市基本医疗保险定点医药机构协议管理有关问题通知如下：

一、取消定点审查行政审批事项

取消本市“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”非行政许可行政审批事项。

二、完善定点医药机构协议管理制度

上述非行政许可行政审批事项取消后，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十一条规定，对愿意承担本市基本医疗保险服务的医药机构，由市社会保险经办机构根据管理服务的需要，与其签订基本医疗保险服务协议（以下简称服务协议），实行协议管理。

三、服务协议内容

服务协议内容应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用支付标准和结算方式、医疗服务监管、医保医生管理、违约处理等内容，明确双方的权利和义务。

服务协议文本由市人力资源社会保障行政部门根据协议医药机构服务类型及服务范围分医院类服务协议、门诊类服务协议、零售药店服务协议三类制定。市社会保险经办机构根据需要可与定点医药机构签定补充协议，并报市人力资源社会保障行政部门备案。

四、定点医药机构条件

（一）合法运营的医疗机构和零售药店。

（二）配备医药业务管理信息系统，符合医疗保险信息化管理要求。（详见附件1）

（三）财务管理规范。

（四）零售药店的经营范围限于：

1、《药品经营许可证》许可的经营项目。

2、本市基本医疗保险规定支付范围内的项目。

五、申请定点医药机构应提供的材料

（一）《珠海市基本医疗保险定点医药机构申请表》。

（二）医疗机构提供《医疗机构执业许可证》（军队医疗机构提供主管部门出具可对外服务的证明材料），零售药店提供《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》。

（三）医药机构上一年度的会计报表。开业不满一年的，提供开业至申请时的会计报表。

六、定点医药机构申请程序

（一）申请。医药机构于每月10日前向市社会保险经办机构提出申请，并按要求提供相关材料。医药机构应当如实向市社会保险经办机构提交有关材料，并对其申请材料的真实性负责。

（二）受理。市社会保险经办机构应当场对递交的申请材料出具收到回执，材料不齐全或不符合要求的，应当面一次告知需要补正的内容。市社会保险经办机构在10个工作日内对材料进行审核，决定是否受理并书面告知。

（三）信息系统改造和测试。医药机构按照医疗保险信息化管理要求，配备相应的信息设备并进行信息系统改造和测试；市社会保险经办机构应对信息系统是否符合要求进行确认。

（四）现场检查。市社会保险经办机构对信息系统符合要求的医药机构进行现场检查。

（五）签订协议。市社会保险经办机构与符合条件的医药机构签订服务协议，并报市人力资源社会保障行政部门备案。

（六）通告。市社会保险经办机构向社会公布定点医药机构名单。

（七）培训。市社会保险经办机构对定点医药机构的业务负责人、相关业务人员进行医疗保险政策培训。

七、不予受理情形

医药机构有下列情形之一的，市社会保险经办机构不受理其定点医药机构的申请：

（一）存在弄虚作假行为。

（二）因违反医疗保险服务协议约定被社会保险经办机构解除协议未满3年。

（三）市人力资源社会保障行政部门规定的其他情形。

八、解除服务协议

（一）市社会保险经办机构和医药机构协商一致，可以解除服务协议。

（二）医药机构提前30日以书面形式通知市社会保险经办机构，可以解除服务协议。

（三）医药机构有下列情形之一的，市社会保险经办机构应当解除服务协议：

1、医药机构违反协议相关约定的。

2、医药机构不再符合定点医药机构条件的。

3、医药机构名称、法人代表、注册地址变更的，在主管部门办理变更手续后，1个月内未持相关资料到市社会保险经办机构办理变更手续的。

九、服务协议终止

有下列情形之一的，服务协议终止：

（一）协议期满的。

（二）协议解除的。

（三）市人力资源社会保障行政部门规定的其它情形。

市社会保险经办机构应当将终止医疗保险服务的定点医药机构名单及时向社会公布。

十、续签服务协议

医药机构应在服务协议期满前30日内以书面形式告知市社会保险经办机构是否愿意继续承担本市医疗保险服务，愿意继续承担的，可直接续签服务协议。

服务协议终止后，医药机构重新申请签订服务协议的，按定点医药机构申请程序执行。

十一、加强定点医药机构管理

市社会保险经办机构要依据医疗保险政策法规以及服务协议加强对定点医药机构的管理，积极探索和实施服务协议的网上签订和对定点医药机构的信息化监管。

十二、本通知自发文之日起执行。已签订医疗保险服务协议的定点零售药店应在2016年4月1日前按本通知要求规范经营范围。此前规定与本通知不一致的，以本通知为准。《珠海市社会基本医疗保险定点零售药店管理办法》（珠人社〔2011〕145号）、珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（珠人社〔2011〕164号）及《关于进一步明确定点零售药店经营范围的通知》（珠人社函〔2012〕329号）同时废止。