郴州市城镇职工大病医疗互助管理办法

第一章  总   则

第一条  为进一步完善城镇职工基本医疗保险体系，建立健全大病医疗互助制度，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于本市行政区域内参加城镇职工基本医疗保险的国家机关、各类企事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织（以下简称用人单位）及其职工（含退休人员，下同）以及参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员。

第三条  城镇职工大病医疗互助是对城镇职工基本医疗保险的补充，主要对超过城镇职工基本医疗保险统筹基金年度内最高支付限额、符合政策支付范围的医疗费用给予一定补偿。

城镇职工大病医疗互助必须与城镇职工基本医疗保险一并参加。

第四条  实行城镇职工大病医疗互助应当遵循下列原则：

（一）以收定支、收支平衡、略有节余；

（二）单独建账、单独管理、单独使用。

第五条  市、县市区人力资源和社会保障部门是城镇职工大病医疗互助工作的主管部门；市、县市区基本医疗保险经办机构负责城镇职工大病医疗互助日常经办服务管理工作。

第二章  大病医疗互助基金筹集与使用

第六条  城镇职工大病医疗互助费根据《湖南省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》（湘政发〔2011〕49号）精神，由参保人员个人暂按每年100元的标准缴纳。

第七条  城镇职工大病医疗互助基金由下列来源组成：

（一）大病医疗互助费；

（二）利息收入；

（三）社会资助和捐助的资金；

（四）其他依法纳入的资金。

第八条  城镇职工大病医疗互助基金主要用于下列支出：

（一）超过城镇职工基本医疗保险统筹基金年度内最高支付限额以上至城镇职工大病医疗互助基金最高支付限额，并符合政策支付范围的医疗费用；

（二）组织医疗技术专家对大病和疑难杂症进行研讨、咨询和论证，建立单独台账及特殊病种档案资料，以及组织医药专家对大病医疗药品目录的遴选评审等所需费用，由同级人力资源和社会保障部门提出计划，经同级财政部门审核后，可在大病医疗互助总费用中开支；

（三）其他依法应予支付的医疗费用。

第九条  城镇职工大病医疗互助基金盈余可以调剂用于城镇职工特殊病种患者医疗费用、城镇职工无他方责任意外伤害医疗费用。调剂使用前，由基本医疗保险经办机构提出使用计划，经同级人力资源和社会保障部门、财政部门同意，报市人力资源和社会保障部门、财政部门批准。

第三章  大病医疗互助待遇

第十条  参保患者在一个结算年度内发生的住院医疗费用，超过城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分至大病医疗互助基金最高支付限额以下，符合城镇职工基本医疗保险政策支付范围的住院医疗费用，其支付比例暂定为：个人自付6%，大病医疗互助基金支付94%。超过大病医疗互助基金最高支付限额以上部分，由单位通过建立补充医疗保险或个人缴纳商业保险等途径解决。

第十一条  欠缴城镇职工基本医疗保险费及城镇职工大病医疗互助费的用人单位及其职工，停止享受大病医疗互助待遇。自补交费用之日起60天后方可享受大病互助待遇。恢复享受大病医疗互助待遇前发生的医疗费用不予报销。

第四章  就医管理与就医结算

第十二条  参保患者在本统筹地区定点医疗机构中可以自由选择就医，任何单位和个人不得设置障碍。参保患者住院后，由接诊医院在24小时内向参保患者所在地基本医疗保险经办机构传输参保患者的住院资料。

参保患者转往省内市外就医的，由当地二级以上定点医疗机构提出转院建议，报参保地基本医疗保险经办机构同意，且就诊医疗机构应为当地定点医疗机构。

参保患者原则上不得转往省外就医，确需转往省外就医的，由省内三级甲等以上定点医疗机构提出转院建议，报参保地基本医疗保险经办机构同意，且就诊医疗机构应为当地定点医疗机构。

办理异地居住、派驻市外工作等人员住院就医，必须报参保地基本医疗保险经办机构同意，且就诊医疗机构应为当地定点医疗机构。

到市外短期出差、学习培训或度假等人员因急诊住院就医，必须报参保地基本医疗保险经办机构同意，且就诊医疗机构应为当地定点医疗机构。该类人员慢性疾病住院，医保基金不予支付。

在本省范围内，参保患者原则上不得在未联网的定点医疗机构住院就医，否则，发生的医疗费用医保基金不予支付。

第十三条  实行医疗保险费用网上直接结算，参保人员出院后，需支付应自负的医疗费用，其余费用由定点医疗机构与参保地基本医疗保险经办机构直接结算。

第十四条  城镇职工大病医疗就医管理和结算办法与城镇职工基本医疗就医管理和结算办法一致。

第五章  管理与监督

第十五条  各定点医疗机构应当认真核对入院参保患者的身份信息，并及时传输到参保地基本医疗保险经办机构。

各定点医疗机构应当坚持合理检查、合理治疗、合理用药的原则，加强对入院参保患者的管理。

第十六条  各级基本医疗保险经办机构应当加强对定点医疗机构和参保患者的管理，做好入院参保患者的跟踪检查，杜绝冒名住院、挂床住院和其他套取医疗保险基金行为的发生。

第十七条  各级人力资源和社会保障部门应当加强对基本医疗保险经办机构和定点医疗机构的定期或不定期监督检查。

第六章  附    则

第十八条  城镇职工大病医疗互助基金筹资比例、待遇享受标准，由市人力资源和社会保障部门根据本市经济社会发展水平、基金收支情况和城镇职工医疗消费需求等因素，在评估、测算的基础上按有关规定适时进行调整。

第十九条  本办法自颁布之日起30日后施行。原有规定与本办法不一致的，以本办法为准。