天津市关于引入第三方力量参与医疗保障基金监管的办法

第一条 为创新医疗保障基金监管方式，充实监管力量，健全医保长效监管机制，提升监管的专业性、精准性、效益性，按照国家和本市关于引入第三方力量参与医疗保障基金监管的规定，结合工作实际，制定本办法。

第二条 引入第三方力量参与医疗保障基金监管工作，应遵循以下原则：

（一）注重能力建设，有效充实监管力量，助力提升基金监管的专业化水平。

（二）注重社会监督，立足建立行政监管、经办稽核和社会监督三位一体基金监管体系和构建综合治理格局。

（三）注重监管实效，力戒形式主义，建立监管效果反馈评价机制，对监管结果进行合理评估。

（四）注重公开择优。按照公开、公平、公正原则，择优遴选，着力构建优胜劣汰的动态调整机制。

第三条 引入第三方力量参与医疗保障基金监管工作，规范引入程序和标准，完善购买服务的机制，创新医保监管方式，提升医保治理能力和治理体系的现代化管理水平，切实维护医保基金安全，保障人民群众的保命钱。

第四条 市医疗保障行政部门及所属单位引入第三方力量参与医疗保障基金监管工作，适用本办法。

第五条 市医疗保障行政部门及所属单位是医疗保障监管的责任主体，第三方力量参与医疗保障基金监管工作，是指在市医疗保障行政部门及所属单位领导下参与、协助开展各项监管工作。

第六条 本办法所称第三方力量是指具备相应资质的信息技术服务机构、商业保险机构、会计师事务所、律师事务所等，以及其他需要的机构。

第七条 引入第三方力量参与医疗保障基金监管工作，主要包括以下内容：

（一）参与打击欺诈骗保专项治理活动，以及飞行检查、专项检查以及日常检查等工作；

（二）参与医疗保障诚信管理和考核工作；

（三）参与医疗保障基金智能监管和智能审核工作；

（四）参与医疗保障服务协议的稽查管理工作；

（五）参与医疗保障药品和医用耗材价格的管理和监测工作；

（六）其他工作。

第八条 第三方力量参与医疗保障基金监管工作，应具备以下条件：

（一）拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规；

（二）具备法律、审计、会计、财务、信息化、保险、金融、医药等行业的从业资质，具有较丰富的经验；

（三）无不良记录；

（四）其他条件。

第九条 引入第三方力量参与医疗保障基金监管工作，按照项目服务、阶段性服务等各类模式，采取公开招标、竞争性磋商等方式，从具备条件的单位中进行遴选。

对于不需要资金投入的项目及服务等，可以根据实际情况引入第三方力量参与。

第十条 市医疗保障行政部门及所属单位引入第三方力量参与医疗保障基金监管工作，所需资金由市财政部门安排解决。

第十一条 市医疗保障行政部门及所属单位，引入第三方力量参与医疗保障基金监管工作，应在公开招标或者竞争性磋商时，明确付费方式：

（一）直接确定监管项目和服务总额度，并按照工作进度按比例拨付；

（二）不直接确定监管项目和服务总额度，依据第三方力量查处的违规基金额度按比例，分阶段拨付，可根据实际情况确定最好支付额度；

（三）其他合法合规的付费方式。

第十二条 市医疗保障行政部门及所属单位引入第三方力量参与医疗保障基金监管工作，应对第三方力量参与开展的工作情况进行考核评估，保证服务绩效，与付费挂钩。

第十三条 引入第三方力量参与医疗保障基金监管工作，引入部门应为其提供必要的工作条件，包括数据提取及使用、工作场所、会议组织等措施。

第十四条 第三方力量参与医疗保障基金监管工作，应遵守法律法规，遵守双方签订的合同或者协议，严守工作秘密及被检查对象的隐私。对于出现违法违规违约情况的，不按规定开展工作造成严重后果的，以及与检查对象串通弄虚作假的，承担相应的法律责任。有关情况纳入社会诚信体系，通报相关部门联合惩戒。

第十五条 区医疗保障部门引入第三方力量参与医疗保障基金监管工作，可参照本办法执行。

第十六条 本办法由市医疗保障行政部门负责解释，自印发之日起施行，有效期5年。