医保改革“蹄疾步稳” 门诊险拟升级“线上问诊”“线上购药”

近日，全国各省级医保部门均已启动医保移动支付应用推广工作，以满足参保群众通过多渠道完成医保线上结算的需求。

　　记者梳理发现，在北京之前，上海、浙江、辽宁、广东、四川等多地已陆续推出了线上医保购药服务。下一步，医保部门将持续扩大医保移动支付接入范围，提升医保移动支付结算率，促进医保、医疗衔接，构建较为完善的医保便民服务生态。

　　对此，一位健康险事业部产品总监对21世纪经济报道记者表示，“目前一些平台关联医保后，走的是医保个人账户，对于用户来说可以减少自付金额。”

　　与此同时，商业保险也在积极配合医保改革趋势，逐步推出“线上购药、商保直赔”服务的互联网门诊险产品，以满足保险消费者数字化、便捷性需求。

　　衔接用药需求 商保也可线上购药

　　日前，北京市医疗保障局发布消息，北京市参保人员可在美团、京东两家购药平台使用医保个人账户，在医保定点零售药店线上购买非处方药品。

　　根据北京医保局最新数据，北京市开通医保移动支付功能的医疗机构已经从此前的110家增至151家。

　　此外，医保移动支付应用推广工作还在全国多地积极开展。例如，广东省佛山、韶关、东莞等9个地市千余家定点零售药店已经开通了线上医保支付功能；上海市则早在2023年10月上线零售药店互联网购药医保结算服务，市民可以通过互联网轻松购买非处方医保药品，并直接使用医保个人账户完成支付；安徽省蚌埠市在今年1月首批试点的162家医保“云药店”也全面上线；山东省青岛市也发布通告，2024年青岛市将力争200家定点医疗机构提供全流程就医服务、2000家定点零售药店提供线上购药服务。

　　国家医保局公布信息显示，目前，全国各省级医保部门均已启动医保移动支付应用推广工作，满足参保群众通过多渠道完成医保线上结算的需求。下一步，医保部门将持续扩大医保移动支付接入范围，提升医保移动支付结算率，促进医保、医疗衔接，构建较为完善的医保便民服务生态。

　　对于医保线上购药的逐步铺开，业内人士认为，医保线上支付极大地便利了医保参保人员，也为线上平台和关联药店带来了新的发展机遇，不过值得注意的是，当前医保线上购药只涉及医保个人账户支付，统筹基金支付还不能实现。

　　一位医院方面的专家在接受21世纪经济报道记者采访时提示，这种形式对于一些有长期购药需求的慢性病患者来说，可能并不能完全覆盖他们的需求，这些患者个人账户由于较大的用药需求，多数时候并无余额，这种情况下，依然需要去医院开药才能使用医保统筹账户。

　　对于这部分患者的院外用药需求，上述专家认为“商保也是一个渠道”。

　　随着医保向着更加“普惠”“便捷”的方向改变，商业保险也在积极配合医保改革趋势，逐步推出“线上购药、商保直赔”服务的互联网门诊险产品，以满足保险消费者数字化、便捷性需求。

　　21世纪经济报道记者注意到，市面上的部分门诊险不仅能够理赔线下门诊部分，还逐步升级了线上购药、问诊，并采用直付方式进行线上购药理赔。据记者了解，目前泰康在线、众安在线、安诚保险等部分商业保险公司门诊险产品均可实现“线上购药、商保直赔”等服务。

　　“线上购药用保险支付有一定热度，我们也在探讨未来将门诊险产品和医保支付结合。不过这也需要各地医保局和金融监管总局的合力推动，需要未来共同研究探讨。”上述健康险事业部产品总监透露。

　　门诊险是短期健康险的一种，通常具有“0免赔”“低免赔”“直赔”等特质，尤其门诊险常常附带线上问诊、买药等功能，因为在一些“小毛小病”的理赔中具有较大的优势，也受到不少消费者的欢迎。不过也正是因为其可以线上问诊、买药的功能，在此前出现了一些“薅羊毛”的行为，例如代买药、囤药再售等等，给保险产品带来了“赔穿”风险，影响产品可持续性。

　　当被问及如何保证产品可持续时，相关门诊险承保保司对21世纪经济报道记者表示，为保证门诊险产品健康运营，该保司在各个环节都有加强风控。例如，在核保准入环节时排除掉欺诈风险、强道德风险用户；以及购药问诊过程中，对用户用药过程做控制；此外，部分药品必须线下门诊就医后，线上才可复诊：根据国家的规定，有一些病情不能做直接线上问诊，需要有线下处方，线上可以复诊，用户可以更方便地复诊开药。

　　配合医保改革 探索“线上问诊购药”

　　近年来，随着医保DRG改革的深入，医保支付模式正在持续升级中。7月23日，国家医保局印发《按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，在2019年DRG1.0版和2021年发布的1.1版的基础上，制定2.0版分组，并要求已经开展付费的统筹地区在2024年底前完成切换工作。

　　在医保DRG改革的基础上，一位保险产品设计部门人士认为，在医保端控费背景下，一些“0免赔”“低免赔”的产品可能会更受欢迎，而免赔额较高的产品可能会比以前更难获赔。

　　“如需重大疾病保障，可以考虑一下中高端医疗险。”上述人士补充道。而对于针对常见的小病，该人士认为门诊险“低免赔”“线上问诊买药”的特征在当下是较为实用的。

　　“我们也在尝试开发线上问诊买药的功能，满足一些院外的患者需求。”一位保险产品设计相关人士在此前谈及针对中高端医疗险的改革时同样提及了升级“线上问诊购药”功能，不过中高端医疗险所匹配的医疗需求与门诊险不同，其纳入的药品与门诊险的普药相比，主要以特药、创新药等高价值药品为主，此外，其购药流程也会更为复杂一些。

　　相较而言，门诊险覆盖的主要是小病需求，而因其“低免赔”的特征，也更易让消费者拥有获得感。一位保险公司产品部门人士对21世纪经济报道记者表示：“从行业来看，门诊险产品定位应是以普惠价格为本，以提供覆盖更广人群的小病解决方案。但目前业内覆盖小病的产品还有待增加。”对于未来门诊险的发展方向，他表示未来将关注门诊险产品的普惠升级，比如考虑引入线上视频问诊等服务，通过保险科技让更多人更容易触达健康与医疗服务。