不因费用问题影响病人救治！医保支付管理有新方案

中新经纬7月23日电 (王玉玲)23日，国家医疗保障局(下称国家医保局)召开“按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费2.0版分组方案”新闻发布会，介绍医保支付方式改革和2.0版分组方案有关情况。

　　同日，国家医保局官网发布《关于印发按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》(下称通知)，并发布按病组(DRG)付费分组方案2.0版(下称DRG2.0方案)和按病种分值(DIP)付费病种库2.0版(下称DIP2.0方案)。

　　国家医保局医药服务管理司司长黄心宇在会上指出，原则上，2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年12月31前完成2.0版本的切换准备，确保2025年前各统筹地区统一使用分组版本。

　　对于DRG2.0方案与此前的区别，北京市医保局副局长白玉杰介绍称，一是回应临床关切，对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。二是升级了分组方法，包括优化临床分组方法和升级统计分析方法。三是完善分组规则。

　　与上一版分组方案相比，DRG2.0方案更加契合临床实际情况，更加细化，DRG2.0方案分组方案ADRG(核心疾病诊断相关分组)从376组升级至409组，其中外科手术组182个、非手术室操作组37个，内科诊疗组190个。

　　根据DIP2.0方案，DIP2.0版病种库包含国家核心病种目录9520组，其中保守治疗组3209组、手术操作组6311组，手术操作组中又分为仅包含“主要操作”的5211组和包含“主要操作+相关操作”的1100组。按照ICD-10疾病诊断医保2.0版编码层次结构分析比对，DIP2.0版病种库共覆盖疾病诊断20章、218节、1133类目、3332亚目。

　　对于DIP2.0方案与此前的区别，DIP2.0方案中写道，2.0版病种库的主要变化是病种总数有所减少，核心病种从11553组降到9520组；结构优化，如由于相关手术操作形成的新增病种达到1100个。

　　此外，通知提到，要用好特例单议机制。黄心宇介绍，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，特例单议数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。

　　国家医保局医疗保障事业管理中心副主任王国栋指出，特例单议解决的是支付机制中的特殊性问题，通俗讲就是特殊病例单独审核评议，比如住院时间长、医疗费用高、危重复杂病例等，使用现在的分组标准不能涵盖，所以起到了补充的作用。下一步，医保部门要加强宣传培训，让医疗机构充分知晓这项政策，不要因为费用问题影响病人救治，规范工作程序，推进公开透明，让医疗机构知道什么样的病例可以申报，提交什么材料。

　　对于DRG改革的意义，DRG2.0方案中写道，随着中国城镇化、人口老龄化、就业方式多样化，医保的短期和长期收支平衡面临挑战，引进DRG这一管理工具，开始DRG支付方式改革，替代目前使用的按项目付费，能够兼顾医、保、患的利益，促进三方达成共识，有利于实现以患者为中心、提高医保基金使用效率的目标，使医保管理部门和医疗机构实现医保购买谈判、财务收支平衡，调动广大医务人员的积极性，优化临床路径、规范诊疗行为、提高服务效率，促进医疗卫生事业可持续发展。

　　2019年，国家医保局、财政部、卫健委和国家中医药局联合印发的《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市。2021年，国家医保局制定《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，其中指出，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展；到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。