《珠海市基本医疗保险办法》政策解读

为贯彻落实国家和省医疗保障待遇清单制度，进一步完善我市基本医疗保险政策，落实“百千万工程”部署要求，根据国家和省的文件要求，结合实际，我市对《珠海市人民政府关于印发珠海市基本医疗保险办法的通知》（珠府〔2016〕47号，以下简称珠府〔2016〕47号）进行修订，形成了《珠海市基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）。

现就有关内容解读如下：

「 一、修订的背景和必要性 」

珠府〔2016〕47号自2016年7月1日实施以来，在促进我市多层次医疗保障体系建设、满足我市参保人员基本医疗保险需求、保障参保人员合法权益、维护社会和谐稳定等方面发挥了重要作用。随着机构体制改革和医疗保障制度改革的深入推进，国家和省出台了一系列医保新政策，对新时期做好基本医疗保险工作提出了新要求。2021年以来，国家和广东省分别出台了《国家医疗保障待遇清单》（2020年版）和《广东省医疗保障待遇清单》（2022年版），要求建立健全医疗保障待遇清单制度。为贯彻落实国家和省的部署要求，我市亟需对基本医疗保险参保对象、缴费标准、待遇水平、就医管理以及部门职责等规定进行调整完善，形成适应新要求的《办法》。《办法》进一步巩固了多层次保障制度体系，为新形势下我市医疗保障事业高质量发展提供根本保障，更好地满足人民群众的新期待，有效促进本市经济社会发展，切实推进健康珠海建设，扎实推动共同富裕，为深入实施我市“百千万工程”贡献重要力量。

「 二、主要调整内容 」

《办法》共六十三条，包括总则、参保筹资、医保基金管理、基本医疗保险待遇、服务管理、法律责任、附则七章。按照国家和省医疗保障待遇清单的要求，将我市现行的参保缴费、待遇水平、就医管理、个人账户、退休续缴等内容梳理整合到《办法》中，同步废止7份相关文件。主要调整内容如下：

1

整合参保人群范围

以及完善参保政策

本次办法修订对我市职工医保和居民医保参保范围未做调整，将多份规范性文件中的参保政策进行归集和优化。明确新生儿出生后180天（原政策为3个月）内参保的，可在补缴出生之日起的居民医保费后，自出生之日起享受居民医保待遇；灵活就业人员不再区分户籍，可自主选择参加统账结合职工医保或单建统筹职工医保。

2

提高单建统筹职工

医保缴费费率

省医疗保障待遇清单要求“逐步统一单建统筹职工医保费率，费率与统账结合职工医保用人单位费率一致”，目前我市统账结合职工医保用人单位费率为6%，考虑到用人单位用工成本，从2025年起将单建统筹职工医保缴费费率从2.5%提高至3%（含生育保险0.5%）。

3

完善居民医保筹资政策

居民医保个人缴费筹资标准由定额筹资调整为按比例筹资。2025年起，居民医保个人缴费标准以本市上上年度全体居民人均可支配收入为缴费基数，学生和未成年人个人按缴费基数的0.6%缴纳，其他居民个人按缴费基数的0.8%缴纳，个人缴费标准不低于本市上一医保年度缴费标准，本市上上年度全体居民人均可支配收入年增长率高于5%时，按5%计算；财政补助标准根据国家、省规定，结合本市实际情况确定。

4

提高职工医保待遇保障水平

一是提高了职工医保参保人员住院报销比例。将单建统筹在职职工和退休人员住院待遇调整为与统账结合在职职工一致，即住院支付比例从90%统一调整为一级医院支付94%、二级医院支付93%、三级医院支付92%；统账结合退休人员各级医院报销比例从94%统一提高至95%。

二是调整了医用耗材目录中单价在2000元（含）以上的一次性材料费的报销规则，调整为个人先自付30%，再纳入核准医疗费用按规定报销，与原政策相比，调整后不会降低参保人员的待遇水平。

5

渐进式延长

职工医保累计缴费年限

一是实施渐进式延长统账结合职工医保累计缴费年限政策，至2029年将职工医保累计缴费年限逐步统一为25年；单建统筹职工医保累计缴费年限维持25年不变；统一本市职工医保实际缴费年限为满10年。

二是放宽职工医保退休待遇档次选择，同步取消单建统筹职工医保缴费年限按0.8比例折算为统账结合职工医保缴费年限的规定，单建统筹职工医保缴费年限按1:1计算为统账结合职工医保累计缴费年限。

6

放宽转诊条件

提高转诊待遇

一是取消市外转诊需转往省内的本市市外定点医疗机构的限制，转诊医院为异地定点医疗机构即可。

二是取消市外转诊备案住院报销比例比市内降低2个百分点的规定，办理市外转诊备案后与市内就医报销比例一致。

三是因病情需要48小时内在市内不同级别医院上下转诊的，按规定办理转院备案后只收取一次住院起付标准，积极推动我市分级诊疗制度建设，减轻个人医疗费用负担。

7

其他说明

为保证政策的稳定性和延续性，个人账户划入、支付范围、管理和资金处理等内容沿用《珠海市基本医疗保险个人账户管理办法》和《珠海市人民政府办公室关于印发珠海市基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》相关规定。新增的转移接续补缴和切换医保关系补缴及其待遇支付、职工医保退休续缴方式按《广东省基本医疗保险关系省内转移接续暂行办法》相关规定执行。第五章服务管理中相关就医和结算内容沿用了《珠海市基本医疗保险就医管理办法》的政策规定。门诊特定病种、普通门诊待遇、家庭病床、生育保险、居民生育医疗费用待遇已另文规定，不在《办法》中明确，继续按现行规定执行。

「 三、实施时间 」

《办法》自2024年9月1日起施行。有效期5年。