临沂市异地就医常见问题解答

1.什么是异地就医联网结算？

异地就医联网结算是指参保人到参保市以外地区（含省内其他各市及外省市）医保联网定点医药机构就医，持社保卡（或医保电子凭证）实现联网结算。

2.异地就医人员如何分类？

我省异地就医人员分为两类：“异地长期居住人员”和“临时外出就医人员”。

（1）异地长期居住人员：包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员。异地长期居住人员一般指在异地居住、生活或者工作6个月以上的人员。

（2）临时外出就医人员：包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。

3.异地就医需要备案吗？

我市参保人在省内异地临时外出就医无需备案。到省外临时就医或省内异地长期居住的参保人需要办理备案手续。

4.如何办理异地就医备案？

除现场到参保地经办机构办理，拨打医保服务电话办理外，我市已经开通自助备案服务，参保人员可通过国家医保服务平台APP、“国家异地就医备案”小程序等渠道，随时随地自助申请备案，即时提交、即时生效。(温馨提示：备案开始时间需在入院时间之前）

5.异地就医备案时需要选具体的定点医院吗？

不需要，我市参保人异地就医时取消对定点医疗机构等级、数量等限制，参保人备案到就医所在地市即可，在备案地已开通联网直接结算功能的异地定点医疗机构就医，凭社保卡（或医保电子凭证）直接结算报销。

6.异地就医时没有办理备案怎么办？

允许补办异地就医备案。补办异地长期居住备案的，按国家备案规定执行，备案起始日期自补办备案之日最多可往前提前5日；补办临时外出就医备案的，备案起始日期不受限制。

7.参保人异地就医在哪些医院可以联网结算？

目前，参保人住院费用、普通门诊费用及门诊慢特病相关治疗费用可以在全国开通相应类别异地联网结算的定点医疗机构实现直接结算。开通异地就医联网结算定点医疗机构的具体名单可以从“国家医保服务平台”APP或者“国家异地就医备案”微信小程序中查询。

8.我市异地就医的报销待遇政策有哪些？

异地长期居住人员办理备案后市外就医普通门诊、门诊慢特病、住院医保待遇执行市内相应医保结算等级定点医院的起付线、报销比例和最高支付限额，不设个人先自付比例。 

临时外出就医人员到省内市外就医取消备案手续，到省外就医需按规定办理备案手续，在市外医保定点医院就医发生的普通门诊、门诊慢特病、住院政策范围内医疗费用，职工医保和居民医保的个人先自付比例为10%。普通门诊、门诊慢特病医保待遇执行临沂市内起付标准和支付比例，住院医保待遇执行市内三级定点医疗机构的起付线、报销比例，起付线、最高支付限额均与市内合并计算。

9.如果办理了“异地长期居住人员”备案，又需要到其他地方就医该如何办理？

自2023年1月起，异地长期居住人员备案有效期内确需回参保地就医的，通过提交备案就医地户籍证明、居住证或单位工作证明等材料，可享受与参保地同等的医保待遇。

异地长期居住人员备案未满6个月且未提供上述有关证明材料、或单纯采用个人承诺方式办理长期异地居住人员备案需返回参保地就医的，按“临时外出就医人员”医保待遇政策执行，到省外其他统筹区就医的，可根据实际就医需求重新办理异地就医备案。

10.哪些门诊慢特病病种能够跨省直接结算？

按照国家政策，高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、透析、器官移植抗排异治疗5个门诊慢特病病种相关费用已实现跨省联网结算，参保人在办理了门诊慢特病病种待遇资格认定和跨省异地就医备案手续后，在省外已开通对应门诊慢特病联网结算的定点医疗机构均可直接联网报销。就医时，请主动告知定点医疗机构选择门诊慢特病病种，以上5个慢性病病种的相关费用可直接结算。

11.异地发生急诊抢救时怎么结算？

在异地发生急诊抢救时，参保人员未办理异地就医备案的视同已备案，允许参保人员按“临时外出就医人员”待遇标准直接结算相关门诊、住院医疗费用。

12.异地就医人员应注意哪些事项？

参保人员需持社保卡(或医保电子凭证)就医。参保人员跨省及省内跨市异地就医时，应在就医地的异地就医联网定点医疗机构主动表明参保身份，出示社保卡(或医保电子凭证)等有效身份凭证。

异地就医直接结算报销待遇按照“就医地目录、参保地政策”执行。

13.为什么有的异地就医费用不能联网结算？

异地就医费用不能联网结算的原因主要有：

（1）参保人因未及时缴费或其他原因处于中断参保状态的；

（2）参保人因新参保或者中断后续保，按规定尚处于享受医疗保障待遇等待期内的；

（3）参保人住院治疗期间在普通门诊（门诊慢特病）就医进行统筹基金结算的；

（4）参保人未获得门诊慢特病待遇认定资格，不享受门诊慢特病待遇或认定资格已超期的；

（5）跨省异地就医未备案的；

（6）参保人无社保卡信息或社保卡状态异常的；

（7）其他原因。

14.异地就医直接结算不成功，怎么办？

参保人在已实现异地就医联网结算的定点医疗机构就诊的，应当持社保卡（或医保电子凭证）联网结算。但因结算网络系统、就诊凭证等故障导致无法直接结算的，经就诊医院、参保地医保经办机构未解决的，可向参保地医保经办机构申请手工报销。