枣庄医保新举措：异地就医流程优化，群众就医更便捷

  鲁网7月2日讯 （记者 杜方奇）7月2日，枣庄市政府新闻办举行“进一步提升异地就医直接联网结算服务质效”新闻发布会。枣庄市医疗保障局党组成员、副局长张良，枣庄市医疗保障局党组成员、副局长刘亚波，枣庄市医疗保险事业中心主任冯宪辉，枣庄市薛城区医疗保障局局长宋洪燕出席并回答记者提问。

  枣庄市医疗保障局党组成员、副局长张良对异地就医直接联网结算，枣庄市都执行哪些惠民政策进行介绍。

  张良说：枣庄市医疗保障局全面细致梳理异地就医经办流程，不断调整直接结算政策，持续完善结算服务，提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。调整后有以下几个方面的变化：

  规范异地就医备案有效期限。异地就医人员登记备案后，未变更备案信息或参保状态的，备案长期有效，可在就医地不限次数就诊，并享受异地就医直接结算服务。跨省临时外出就医人员和未在备案地发生医疗费用的异地长期居住人员，可随时变更或取消备案；在备案地发生医疗费用的异地长期居住人员，自备案之日起6个月后可变更或取消备案。变更或取消备案可以通过“枣庄医保”微信小程序、支付宝小程序等渠道自助办理。

  允许补办异地就医备案。异地长期居住人员和临时外出人员如果有突发的异地就医需求，可以补办备案。异地长期居住补办备案的，备案起始日期可往前提5日，也就是说参保人员在门诊结算前或者住院5天之内补办备案，即可进行直接结算。临时外出就医补办备案的，备案起始日期不受限制，参保人员结算前完成补办备案的，可享受异地就医直接结算服务；自费结算后补办备案的，可按参保地规定进行手工报销。

  异地长期居住人员提供相关证明，可在备案地和参保地双向享受医保待遇。异地长期居住人员在备案有效期内需要回参保地就医的，按规定提交备案就医地户籍证明或居住证或单位工作证明等，可以在备案地和参保地双向享受医保待遇，进一步满足异地长期居住人员在参保地和备案地往返时的就医结算需求。

  无第三方责任外伤参保人员可以异地就医直接结算。参保人员在异地发生外伤进行就医时，常常由于医疗机构无法认定是否存在第三方责任，而让参保人员先行自负医疗费用，待外伤责任认定完毕后，再办理手工报销，造成参保人员“垫付、跑腿”。对于这种特殊情况，新政策规定，参保人员发生无第三方责任的外伤，在填写《外伤无第三方责任承诺书》后，联网定点医疗机构可以如实上传参保人员外伤就医情况，办理直接结算。

  五是因急诊抢救未办理备案可直接结算。参保人员跨省急诊抢救就医时，经常无法及时办理备案。对于这种特殊情况，新政策规定，联网定点医疗机构如实上传“门诊急诊转诊标志”或住院类型选择“急诊住院”，参保人员结算时视同已经备案，按“临时外出就医人员”待遇标准进行直接结算，以减轻参保人员突发就医时的负担。

  枣庄市医疗保障局党组成员、副局长刘亚波针对参保人员在异地就医时需要做哪些准备以及注意事项进行说明。

  刘亚波说：异地就医直接结算流程可以概括为：先备案、选定点、持码（卡）就医。

  “先备案”是指在异地就医之前办理备案或按规定补办备案，这是实现异地就医直接结算的前提，因为参保人员只有通过办理备案、选定就医地，才能将参保信息关联到就医地的医疗机构。目前，枣庄市已经开通自助备案服务，参保人员可通过国家医保服务平台APP、“国家异地就医备案”小程序、爱山东APP、“枣庄医保”小程序、山东政务服务网（枣庄站点）等渠道，随时、随地自助申请备案，而且免材料、免审核，即时提交、即时生效。需要说明的是，目前需要备案的包括跨省异地就医和省内异地长期居住，而跨省急诊抢救和省内临时外出就医无需备案。

  “选定点”是指通过备案选定就医地后，参保群众可根据自己的就医需求，自行选择就医地的联网医疗机构进行就医。目前，根据医疗机构的级别、服务能力不同，住院、普通门诊、门诊慢特病的联网医疗机构范围也不同。具体的异地联网医疗机构名单，可通过国家医保服务平台APP、“鲁医保”小程序等途径进行查询。

  “持码（卡）就医”是指在异地就医及结算时，应出示医保码或社保卡，医保码就是医保电子凭证，这主要是为了便于识别参保人员的身份信息和对应的医保待遇。没有带实体社保卡的参保人员，可通过国家医保服务平台APP激活医保电子凭证，在医疗机构扫码设备支持的情况下，通过医保电子凭证完成异地就医直接结算。

  需要注意的是，目前异地就医直接结算实行“就医地目录，参保地政策”。简单说就是，异地就医时哪些项目、耗材、药品能纳入医保报销，按照就医地的目录和规定执行，而具体的报销比例是多少，最高能报多少，则按照参保地的政策和规定执行，这与本地医保待遇结算有所不同。

  枣庄市医疗保险事业中心主任冯宪辉对参保职工异地就医发生的普通门诊费用报销政策有哪些变化进行说明。

  冯宪辉说：参保职工在市外就医发生的政策范围内的普通门诊医疗费用报销，按照异地就医相关规定执行。“临时外出就医人员”首先自付比例为10%，剩余部分按照枣庄市市内同级别医疗机构的有关规定执行。“异地长期居住人员”办理备案后，在长期居住地发生的费用，按照枣庄市市内就医的待遇支付标准执行；在备案的长期居住地以外就医发生的费用，按临时外出就医待遇支付标准执行。

  按照全省统一部署，2024年1月1日起，枣庄市优化了职工普通门诊政策，降低了定点医疗机构普通门诊起付标准，一级及以下、二级、三级医疗机构的起付标准分别调整为200元、400元、600元。提高普通门诊医保年度支付限额，在职职工、退休人员由1500元分别提高到4500、5500元；提高报销比例，一级及以下、二级、三级定点医疗机构分别达到80%、70%和60%，退休人员相应再提高5个点。异地就医发生的普通门诊医疗费用起付标准、年度最高支付限额与本地累计计算。

  对因特殊情况未能直接结算的参保人员，提供手工报销现场及线上办理渠道。

  现场办理：可在参保地经办机构进行申办。

  线上申请：可通过“枣庄医保”微信/支付宝小程序线上申报，点击“我要办事-异地就医手工报销申报”即可办理。

  门诊费用报销申办材料：医院收费有效票据，费用清单。

  住院费用报销申办材料：医院收费有效票据，费用清单，出院记录（诊断材料）；属于意外伤害情形的，须提供病历复印件、第三方赔付材料（或个人书面承诺书）。

  枣庄市薛城区医疗保障局局长宋洪燕对于居民异地就医直接结算需求增加，基层医保部门采取的措施进行说明。

  宋洪燕说：进一步完善异地就医直接结算体系。及时将符合条件的的医疗机构纳入异地就医联网结算范围，增强异地就医直接结算服务的可及性。同时，加强对联网医疗机构的业务培训，提升医疗机构服务人员政策知晓度，指导医疗机构完善结算服务流程和操作规范，提升直接结算服务质量。

  不断强化各级医保部门间协调配合。加强工作协同，强化区市医保部门间的协调配合，强化异地就医信息系统运维管理，确保结算网络连接畅通，巩固提升医疗机构直接结算成功率。深化区域协作，加强医保基金联合检查监管，在确保基金安全的基础上，更好满足群众异地就医需求。

  加大异地就医政策宣传引导力度。持续开展多渠道、多形式的宣传活动，让更多群众了解异地就医直接结算政策，掌握异地就医直接结算流程。同时，落实好支持基层发展的政策措施，推动基层医疗卫生机构提升服务水平，更加方便群众就近就医。