渭南市城镇职工医疗保险政策解读

一、门诊待遇

（一）普通门诊统筹

根据《渭南市人民政府办公室关于印发渭南市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（渭政办发〔2022〕55号）规定，从2023年1月1日起，我市建立普通门诊费用统筹保障制度，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊病医疗保障基础上，将多发病常见病的政策范围内普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

具体待遇标准为：

起付标准：在职职工、退休人员年度起付标准为200元。支付限额标准：在职职工支付限额为1000元，退休人员支付限额为1200元。支付限额在一个保险年度内有效，不滚存，不累计。

支付比例：在一个保险年度内，参保人发生统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用，在起付标准以上，统筹基金最高限额以下的，由统筹基金和个人按比例分担。一级及以下医疗机构基金支付比例在职职工65%，退休人员67%；二级医疗机构在职职工55%，退休人员57%；三级医疗机构在职职工50%，退休人员52%。参保人员在统筹区外普通门诊就医的，参照统筹区内政策执行。

（二）中医特色门诊

根据渭南市医疗保障局关于将面瘫等5个中医病种纳入中医门诊医保支付范围的通知》 （渭医保发〔2022〕140号）要求，我市于2023年，将面瘫、中风病、腰痛（限气滞血瘀症）、颈椎病、肩周炎，等5个中医病种纳入中医门诊医保支付范围。年度最高支付限额分别为1400元、2100元、560元、2200元、1600元。职工基本医保报销70%，个人承担30%。

（三）院前检查及门（急）诊

住院前七天内与疾病相关的检查、检验等合规费用，由统筹基金支付70%，个人承担30%。

门（急）诊抢救：因各种原因导致的昏迷、休克、大出血、急性脑血管疾病、急性呼吸衰竭、中毒等疾病及卫生行政管理部门认定的门诊紧急抢救病种，由统筹基金支付70%，个人承担30%。

二、普通住院

近三年，我市多次调整职工医保待遇，主要有：

（一）降低住院起付标准。自2021年起，省内三级医院起付标准逐步由3500元降至550元，二级医院由1000元降至400元，一级医院由500元降至150元，取消原市域外住院降低5%的报销政策。

（二）2023年1月1日起，职工大病医疗互助基金年最高支付限额由10万元调整至30万元。调整后，职工医保累计支付限额由原来的20万元提高至40万元。

（三）取消省内异地就医备案。2023年1月1日起，取消省内异地备案，实现全省就医直接结算。参保人省内跨统筹区住院就医时均执行参保地政策及标准。

调整后，待遇标准如下：

三、生育保险

（一）生育医疗费

生育医疗费是指：女职工在妊娠期、分娩期、哺乳期内、因生育所发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费等医疗费用，以及生育出院后因生育引起的疾病的医疗费。

为贯彻落实党中央关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的任务部署，积极支持三孩生育政策落地实施，确保参保女职工生育三孩的费用纳入生育保险待遇支付范围，我市从2021年5月31日起将符合政策的三孩费用纳入生育保险支付范围。

生育医疗费用主要包括产前检查、计划生育手术费、住院费用三部分。待遇支付标准如下：

（二）产假及生育津

产假是指：在职妇女产假前后的休假待遇。女职工的产假为98天。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加产假15天；难产的增加产假15天，女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。

生育津贴是指：女职工产假期间的工资停发，改为享受生育津贴。女职工生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均缴费工资标准计发。

参加生育保险的男职工配偶发生计划内生育的，给参保男职工发放一次性生育补贴1000元。