随州医保新政1月1日实施

12月21日，随州召开新闻发布会，宣传解读我市职工医保和城乡居民医保政策，并回答记者提问。

据悉，为进一步完善我市基本医疗保险政策，保障参保人员基本医疗保险合法权益，市人民政府根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》《湖北省医疗保障待遇清单（2021年版）》等法律法规和政策规定，结合实际，重新修订出台《随州市基本医疗保险实施细则》，2024年1月1日正式实施。

新闻发布会上，市医疗保障局主要负责人解读了《随州市基本医疗保险实施细则》，相关负责人就《随州市基本医疗保险门诊慢特病保障实施办法》、《随州市基本医疗保险实施细则》相关政策和异地就医办法回答了记者提问。

中国网、湖北日报、湖北广播电视台、荆楚网、楚天都市报（极目新闻）、随州日报、随州广播电视台等新闻媒体记者参加发布会。

《实施细则》解读

出台背景

现行《随州市城镇职工基本医疗保险实施细则》和《随州市城乡居民基本医疗保险实施细则》均于2023年12月31日到期；随着我国医疗保障制度改革纵深推进，一些内容已不适应国家、省改革要求。特别是全国、全省实施医疗保障待遇清单制度，需要在省级框架内进行规范统一；国家、省接连出台新政策、新要求，我市已按要求以打“补丁”的方式先期进行了调整，随着“补丁”渐多，医保政策亟需整合。

主要内容

关于职工医保政策

所有用人单位职工都应参加职工医保，灵活就业人员自愿选择参加职工医保。

一个年度内，参保职工在一级及以下、二级、三级定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，统筹基金起付标准分别为400元、600元、800元，转市外定点医疗机构为1200元；

甲类药品、诊疗项目医疗费用（以下简称甲类费用）在一级及以下、二级、三级定点医疗机构基金支付比例分别为95%、93%、91%，乙类药品、诊疗项目医疗费用（以下简称乙类费用）个人先行自付10%，再按甲类费用比例支付；

经基本医保按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过6000元以上部分，由大额医疗费用补助报销，6000元以上10万元（含）以下部分报销 85%，10万元以上部分报销90%。基本医疗保险基金年度最高支付限额为20万元，大额医疗费用补助不设年度最高支付限额。

关于职工生育保险政策

参保职工享有生育医疗费用待遇和生育津贴：产前检查费800元；

住院分娩免起付线，按职工住院政策报销医疗费用；

计划生育医疗费用按规定报销；

先兆流产费用纳入基本医保支付范围；

灵活就业人员除不享受生育津贴以外，与单位职工享有同等生育医疗费用待遇。

关于城乡居民医保政策

除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的其他所有城乡居民，都应参加居民医保，不受户籍限制。

基本医保：门诊统筹不设起付线，在一级及以下定点医疗机构政策范围内费用医保基金支付50%，年封顶350元；在一级及以下、二级、三级定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，统筹基金起付标准分别为200元、500元、900元，转市外定点医疗机构为1500元；甲类费用在一级及以下、二级、三级定点医疗机构基金支付比例分别为90%、80%、70%，乙类费用个人先行自付10%，再按甲类费用比例支付；基金年度最高支付限额15万元。

大病保险：经基本医保按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准1.2万元以上的部分，分段报销、按次结算，1.2万元以上3万元（含）以下部分报销 60%；3万元以上10万元（含）以下部分报销 65%；10万元以上部分报销 75%；基金年度最高支付限额35万元。特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付标准减半，各段报销比例分别提高5%，取消最高支付限额。

生育待遇：加强居民生育医疗保障，参保居民住院分娩医疗费用和孕产妇因并发症、合并症、先兆流产、流产、引产住院发生的医疗费用，纳入医保基金支付范围，参照居民医保住院相关政策执行。

答记者问

近期医保局印发了《随州市基本医疗保险门诊慢特病保障实施办法》，请问在提高参保人员待遇上采取了哪些措施？参保患者如何享受门诊慢特病待遇？

答：9月28日，我局印发了《随州市基本医疗保险门诊慢特病保障实施办法》，从五个方面提高了参保人员门诊慢特病待遇。

一是扩大报销范围。原政策只报销用药费用。现政策将患者治疗所需的药品、检查、检验、治疗、医用材料等费用全部纳入门诊慢特病保障范围。

二是增加了门诊慢特病病种。在原25个病种的基础上新增12个病种，其中新增门诊特殊疾病3个：孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性；新增门诊慢性病9个：支气管哮喘、脑瘫、系统性硬化症、慢性骨髓炎、特发性肺间质纤维化、阿尔兹海默病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭，以及心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后。

三是取消门诊慢性病起付线。

四是提高部分门诊慢性病封顶线。居民有12个病种提高了封顶线，职工有4个病种提高了封顶线。

五是增加患有多种慢性病的待遇水平。原政策职工每增加一个病种，每月增加50元，居民患有两种以上慢性病的，每月增加30元。现政策调整为：多个病种均为门诊慢性病的，在待遇水平最高病种限额的基础上，增加待遇水平位居第二的病种限额标准的50%。

修订后的《随州市基本医疗保险实施细则》对参保居民有哪些利好政策？

答：《随州市基本医疗保险实施细则》修订后，居民医保待遇大幅提升：

一是提高了居民门诊统筹待遇。门诊统筹年限额由200元提高至350元，日支付限额已作了较大幅度提升。

二是提高了乙类费用的报销比例。将原政策“乙类费用的报销比例在甲类费用报销比例的基础上下降10%，进口材料和血液制品在甲类费用报销比例的基础上下降20%”调整为“乙类费用先行自付10%，再按甲类费用报销比例报销”。调整后提高了参保人员乙类费用的报销比例。

三是提高了异地就医待遇。将异地就医住院起付线由省内1500元、省内部属及其他2000元统一调整为1500元，报销比例由45%-55%提高至50%-80%。

四是提高了基本医保和大病保险年封顶线。基本医疗保险年封顶线由12万元提高为15万元；大病保险年封顶线由30万元提高为35万元。

五是提升了参保居民生育待遇。将居民住院分娩定补800元调整为按住院费用报销；孕产妇因并发症、合并症、先兆流产、流产、引产住院发生的医疗费用，纳入医保基金支付范围，参照居民医保住院相关政策执行。

异地就医怎么办理？报销比例与在市内看病有多大区别？

市医疗保障局总会计师 祁君君

答：一、办理流程。参保人员在参保地之外的其他地方就医，先办理异地就医备案，登记所去的城市。备案后，在异地定点医疗机构就医，持医保电子凭证或社会保障卡现场系统直接结算，参保人只需支付报完销后自己应该支付的部分。

二、备案渠道。线上备案：国家医保服务平台APP、鄂汇办APP、“湖北医疗保障”微信小程序、“鄂医保”支付宝小程序。线下备案：各级医保经办机构、各地政务服务中心医保服务窗口。

三、报销比例。异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员备案后与本地报销政策一样；异地转诊人员降低10%；其他临时外出就医人员降低20%。

四、有效期限。异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员备案长期有效；转诊和其他临时外出备案有效期为半年。

来源：随州日报全媒记者李文军 刘馨怡

编审：冯家园

编辑：伍雅兮