渭南市门诊慢特病和特药政策解读

一、慢特病

（一）门诊慢特病的定义

门诊慢特病指门诊慢性病与门诊特殊病的简称，是指在基本医疗保险统筹区内，发病率高经济负担重或患病率低医药费用高、可以门诊治疗、不需要住院治疗的一类临床诊断明确、诊疗方案确定的慢性病或重特大疾病的总称。

（二）病种分类

门诊慢特病病种实行分类管理。I 类为全省统一保 障病种。Ⅱ类为本统筹区原有但不包含于 I 类病种中的病种。Ⅲ 类为全省动态调整新增病种。

门诊慢特病 I 类共 51 种；门诊慢特病Ⅱ类为本统筹区保留并继续保障的病种。分别为原职工医保门诊慢特病病种：慢性活动性肝炎 （不包括病毒性肝炎）；原城乡居民医保门诊慢特病病种：成骨不全症；门诊慢特病Ⅲ类为以后全省统一新增病种，以省医疗保障部门发文为准。病种认定参照我省《陕西省基本医疗保险门诊慢特病鉴定通则》。

（三）门诊慢特病鉴定

1、随时鉴定，鉴定通过后次月起享受待遇；待遇享受期截止到次年年底，到期后可在医院医保科办理续签手续。

2、携带资料：《陕西省基本医疗保险门诊慢特病申请认定表》一式两份（由鉴定医院填写）、身份证或社保卡复印件一份、近2年内病历复印件、诊断证明书、相关检查、化验报告单复印件等资料。

（四）门诊慢特病待遇算法

（总费用—个人先自负费用—起付金）×支付比例。

如：总费用40500，其中甲类30000元，乙类10000元，丙类500元。

即：〔40500—500—（10000×5%）—600〕×85%

职工目前支付比例有三种：85%、90%（恶性肿瘤）、95%（透析、移植）。

居民目前支付比例有三种：70%、75%（恶性肿瘤、移植）、90%（透析）

目前全市已有674家定点医药机构实现职工门诊慢特病联网结算。居民目前可在公立医疗机构直接结算。

（五）注意问题

参保人员取得门诊慢特病身份后次月开始享受待遇，初次认定门诊慢特病身份年度的最高支付限额为该病种年度最高支付限额月平均值乘以剩余月份数取整确定。（如：高血压4月起享受待遇，初次年度支付限额为5000 ÷ 12 × 9=3749.99元）

参保人员罹患多种门诊慢特病保障范围疾病时，允许同时申报两种或两种以上门诊慢特病，只计一次起付标准，年度最高支付限额按照第一病种年度最高支付限额累加第二病种年度最高支付限额的1/2和第三病种年度最高支付限额的1/4和第四病种年度最高支付限额的1/8计算，依次类推。多病种最高支付限额按照从高到低排序确定。

目前门诊慢特病已有5个病种实现异地联网结算，分别为高血压、糖尿病、恶性肿瘤、透析、器官移植。

（六）不纳入门诊慢特病报销项目

1、患病住院期间产生的门诊医药费用

2、基本医疗保险规定的不予支付范围的医药费用。

3、在非定点医院和药店就医产生的医药费用；

4、不符合规定的、资料不全的、或与鉴定病种无关的门诊医药费、治疗费、化验费和检查费；

5、超出待遇病种年度基金最高支付限额的费用；

二、特殊药品

特殊药品和门诊慢特病区别，特殊药品以“药”为依据，只报销药品；门诊慢特病以“病”为主，和病种相关的药费、检查费、治疗费等予以报销。

根据《渭南市医疗保障局关于动态调整特药管理范围的通知》(渭医保发〔2023〕37号)文件，我市纳入特殊药品管理范围的药品共211种。

如：肺癌患者用到的安罗替尼、奥希替尼；乳腺癌患者用到的曲妥珠单抗；类风湿患者用到的益赛普；银屑病和强直性脊柱炎患者用到的阿达木单抗等都属于特殊药品范围。

（一）特殊药品鉴定

使用特殊药品在参保区域内指定医疗机构参加鉴定，随时办理，即日起生效。

患者（或家属）持申请人身份证原件、住院病历（需提示有病历支持依据使用特殊药品或三甲医院门诊病历中有提示病情确需使用特药）在特药鉴定医疗机构医保科领取《渭南市基本医疗保险特殊药品门诊使用申请表》进行特殊药品申请鉴定。

（二）特殊药品报销待遇标准

职工特殊药品报销比例70.55%。特殊药品实行单独支付管理政策，不单设起付标准和支付限额。

居民特殊药品报销比例51%。特殊药品实行单独支付管理政策，不单设起付标准和支付限额。

40家定点医药机构实现特殊药品联网结算。