医保统筹额度年底将清零？

　　近日，“药店已停止统筹额度支付”“医保门诊统筹截止到12月15日就不报销了”等几则关于医保的谣言在网上传播。对此，江西省医疗保障局、内蒙古锡林郭勒盟医疗保障局发布辟谣声明。

　　江西

　　12月17日，江西省医疗保障局发布辟谣声明：

　　近日，有抖音账号传言“江西药店已停止统筹额度支付”。经核实，该传言为网络虚假谣言。据初步调查，近期一些定点零售药店受利益驱动，曲解医保门诊统筹政策，错误宣传“门诊统筹不用，年底额度将清零”，甚至通过互联网医院违规线上开具处方套取门诊统筹基金，给门诊统筹政策实施和医保基金安全造成重大安全隐患。目前，属地医疗保障部门已对相关互联网医院和定点零售药店进行核查，发现有部分互联网医院超执业范围开具中药饮片、未问诊直接开方、对同一患者一天多次开具处方等处方管理不规范、诊疗流程不规范的问题，正在按程序依法依规严肃处理。相关互联网医院和定点零售药店也正在按要求进行整改。

　　根据国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），2023年1月1日起，江西省启动实施职工基本医保门诊共济保障机制，明确职工门诊统筹待遇标准，即在一个自然年度内，参保职工在定点医药机构发生的政策范围内的普通门诊医疗费用按政策纳入统筹基金报销。今年7月，我省对该政策进行了优化调整：一个自然年度内，职工普通门诊统筹的起付线由600元降低至300元；职工普通门诊统筹的支付比例提高5个百分点，即在职人员在一级及以下、二级、三级医疗机构的支付比例分别为65%、60%、55%；退休人员分别为70%、65%、60%；定点零售药店的支付比例按照一级及以下医疗机构支付比例执行；在职人员的年度支付限额由1800元提高至2000元，退休人员由2000元提高至3000元。参保人员可凭我省医保定点医疗机构开具的处方，在定点医疗机构或定点零售药店购药并享受门诊统筹报销待遇；对需要通过互联网医院开处方并在定点零售药店购药的，互联网医院应按处方管理办法规定，对患者进行合理诊疗，先诊疗后开处方；药店药师应按规定审核处方，审核无误后才能售药，严禁先售药后补方套取门诊统筹基金的行为。目前，该政策仍在执行中，未作调整。

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。在此特别声明，全省医保定点医疗机构和定点零售药店要严格遵守国家法律法规，严禁收集、滞留参保人医疗保障凭证，严禁引导、诱使参保人集中刷卡购药，严禁将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，严禁诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。凡通过数据分析、群众举报、现场检查等发现医保结算数据不合理增长，疑似存在违规集中刷卡的定点医疗机构和定点零售药店，医保部门将先行暂停其医保服务，暂停医保费用结算，并立即与公安、卫健等部门开展联合检查，一经查实将严肃处理，情节严重的移交司法机关处理。

　　门诊统筹报销应符合门诊统筹政策，且个人需自付一定比例。我们也特别提醒广大参保人不信谣不传谣，根据实际情况理性就医购药，不得利用医疗保障凭证购买生活用品、保健品，不得将非医保、非门特药品串换为医保、门特药品，不得将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用或使用他人医疗保障凭证，不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金实物或者获得其他非法利益等，以上行为一经查实将追回违法所得，情节严重的将移交司法机关处理。

　　欢迎广大群众对全省医保定点医药机构和参保人的违规行为监督举报。举报电话：0791-86386156。

　　内蒙古锡林郭勒

　　“今年的医保门诊统筹截止到12月15日就不报销了，赶紧去买药吧！”

　　“明年没有门诊统筹这个政策了！”

　　“我们门诊有5000元的医保统筹额度，再不花，12月底就要清零啦！”

　　“药店门诊统筹，不要处方啥药都能报销。要抓紧时间用，不然白白浪费了。”

　　近日，几则关于医保的谣言甚嚣尘上。对此，内蒙古锡盟医疗保障局给出明确回应：“待遇截止”“政策取消”纯属谣言，“不用白不用，年底清零”是对医保政策的误解误读！

　　2022年10月1日起，锡盟启动实施职工基本医疗保险门诊共济保障机制，制度规定：“门诊统筹待遇标准是在一个自然年度内，参保人员在定点医药机构发生的政策范围内的普通门诊医疗费用按政策结算”。2024年，参保职工的门诊费用重新累计，达到起付标准后按规定享受门诊统筹待遇。因此，并不存在报销额度“清零”“浪费”“用不完还有钱退”这一说法，更不存在“待遇截止”“政策取消”。

　　职工医保门诊统筹覆盖锡盟参加职工基本医疗保险的所有人员，即在职职工、退休人员和灵活就业人员都可以享受锡盟职工医保门诊统筹待遇。参保职工在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内药品、医用耗材和医疗服务项目的普通门诊费用，超过起付标准的，纳入统筹基金支付范围。一个自然年度内，起付标准为1000元，在职职工三级医疗机构支付比例65%，二级及以下医疗机构支付比例80%，退休职工支付比例增加5个百分点。年度最高支付限额在职职工为5000元，退休人员为6000元。支付限额不结转、不累加到次年度。参保职工除了在定点医疗机构就诊，可以持医院外配处方在定点零售药店结算和购药，符合基本医疗保险政策范围内药品、医用耗材费用，将纳入统筹基金支付范围。定点零售药店职工门诊统筹的起付标准、支付比例和最高支付限额等，执行与锡盟统筹地区定点基层医疗机构相同的医保待遇政策，在职职工支付比例80%，退休人员支付比例85%。

　　在此呼吁广大参保职工，及时关注锡林郭勒盟医疗保障局官方微信公众号，第一时间知晓医保政策动态调整权威信息。提高自己的信息识别能力，不被未经证实的消息所迷惑，做到不信谣、不传谣、不造谣！医保政策的连续性旨在确保广大参保群众的合法权益得到有效保障，希望广大群众共同维护良好的医保环境，理性面对线上线下传播信息，避免因谣言而影响了正常的医保服务。

　　再次提醒广大参保职工，职工医保门诊统筹是一项利好政策，但参保职工也不必抱着“不用白不用”的想法，盲目消费。门诊统筹报销需满足门诊统筹政策，且个人需自付一定比例，请根据实际情况，理性使用。医保基金是全体参保人共同使用的“看病钱”“救命钱”，千万不要为了“薅羊毛”，违规使用医保基金！

　　来源： 内蒙古网上辟谣平台、“江西医疗保障”微信公众号

　　原标题：医保统筹额度年底将清零？