明年1月1日起，杭州市实施医保新政

12月8日，杭州市政府新闻办联合市医疗保障局召开新闻发布会，介绍《杭州市医疗保障局等八部门关于建立杭州市困难家庭医疗费用负担封顶制的实施意见》（以下简称《实施意见》）有关情况。《实施意见》将于2024年1月1日起正式实施，具体内容提前了解↓↓

防范因病致贫

杭州医保政策又加码

减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担、防范群众因病致贫返贫是当前高质量发展建设共同富裕示范区的重要任务。虽然我市居民的医疗保障水平居全国全省前列，但部分困难家庭医疗费用负担，特别是自费费用负担仍然较重。

2022年11月，杭州市出台了《杭州市构建因病致贫返贫防范长效机制实施办法的通知》，进一步优化了重特大疾病医疗保险和救助政策，巩固提升了我市参保群众的医疗保障水平，同时要求“强化综合保障兜底机制，多渠道筹集建立医保暖心无忧专项基金，探索家庭和个人医疗费用负担封顶制度”。

此次，市医疗保障局会同市民政局、市财政局、市卫健委、市退役军人事务局、市总工会、市残联、市红十字会出台了《实施意见》，进一步提高困难群众医疗费用综合保障水平，为防范困难群众因病致贫返贫增加一道防线。

明年1月1日起实施医保新政！

建立以困难家庭为单位的医疗费用负担封顶制，坚持“尽力而为、量力而行”原则，通过主动发起困难人员监测预警、加强医药服务有效监管、建立暖心基金兜底帮扶等三项管理制度，全面构筑因病致贫返贫防线，有效减轻困难群众医疗费用负担。

1.明确监测预警标准

建立因病致贫和因病返贫双预警机制。将年度个人医疗费用负担较重的社会救助对象、易返贫致贫对象、其他低收入对象等群体纳入因病致贫返贫监测范围。

2.明确保障对象

将持有效期内本市民政核发的《特困人员救助供养证》《最低生活保障家庭证》《最低生活保障边缘家庭证》的我市基本医疗保险参保人员（以下统称持证困难群众）纳入保障范围。

3.明确保障标准

以本市民政部门认定的社会救助家庭为单位，持证困难群众经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、政策性商业保险结算并享受各类医疗补助后，其上一年度承担的合理医疗费用超过以下标准的部分给予100%兜底保障：特困人员5000元、低保家庭3万元、低边家庭5万元。

4.加强医药服务监管

强化医疗服务质量监督，加强对医疗机构诊疗服务行为和参保人员就医购药行为的管理。加大对困难群众医疗费用管理力度，实施合理医疗费用负面清单管理。

5.集成多部门梯次减负功能

整合各部门关于医疗费用救助、援助、补助资源，提高各类财政救助资金的绩效，按照医保、民政、残联、退役军人事务、总工会、卫生健康、农业农村、公益性群众团体或社会组织等顺序帮扶后，剩余合理医疗费用纳入封顶制兜底帮扶。

6.建立暖心基金兜底帮扶

各区、县（市）政府原则上应通过建立病贫无忧暖心基金对困难群众合理医疗费用进行封顶制帮扶，并做好与原特殊医疗救助政策的更替衔接工作。

《实施意见》将于2024年1月1日起正式实施。市医疗保障局将在市委、市政府的领导下，协同各区、县（市）政府以及各职能部门做好政策宣传、解释和落实工作，及时回应社会关切；持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，进一步减轻困难群众看病就医后顾之忧，使群众的获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。

政策问答

Q:

请问出台我市困难家庭医疗费用负担封顶制是出于哪些方面的考虑？

A:

《实施意见》的出台，一方面是贯彻落实去年省政府及我市出台的构建因病致贫返贫防范长效机制文件中提出的“强化综合保障兜底机制，多渠道筹集建立医保暖心无忧专项基金，探索家庭和个人医疗费用负担封顶”要求；另一方面，是构筑因病致贫返贫防线的需要。杭州市的医疗保障待遇虽然在全省全国已处于领先水平，但发生大病时需要自己承担的医疗费，特别是医保目录外自费费用，对于部分困难群众来说负担仍然较重。有必要通过建立困难群众合理医疗费用个人负担封顶、提高医疗费用综合保障水平，来解决其看不起病、不敢看病的问题。

Q:

请介绍一下这次出台的意见所提及的“封顶制”主要有哪些创新的特色亮点？

A:

整合了多个政府部门对困难群众医疗费用的帮扶救助资源，在全省全国率先建成集“主动发现、源头管控、梯次减负、兜底保障”为一体的多部门协同应用系统，实现防范困难群众因病致贫返贫问题全流程数字化管理，有效提升了医疗帮扶救助的政策、资金、系统应用绩效。前期，我们已经指导富阳区先行先试，取得了显著成效。

Q:

刚刚介绍的内容中提到了合理医疗费用，能否简单介绍一下这个方面的内容？

A:

建立困难家庭医疗费用负担封顶制度主要是为了保障困难群众看病就医的基本需求，例如整形、美容、高档特需病房等非疾病治疗必需的费用不予纳入保障范围。我们将坚持“尽力而为、量力而行”原则，对纳入封顶制帮扶范围的医疗费用实行负面清单管理，确保困难群众待遇保障的合理必须性。

Q:

困难群众如何获得封顶制保障？

A:

经困难群众授权同意，封顶制帮扶由负责暖心基金管理的公益性群众团体或社会组织联合医保部门发起，根据医保结算系统中的医疗费用信息，通过数字赋能将多部门关于困难群众医疗费用救助、援助、补助数据依次进行扣减后，由公益性群众团体或社会组织对符合条件的医疗费用进行审核，并按规定将款项拨付给困难群众，群众无需提供任何材料。

Q:

能否简要介绍一下暖心基金？

A:

暖心基金由各区、县（市）根据属地困难群众人数及医疗费用发生情况筹建，通过财政补助、社会捐赠等方式多渠道募集基金，其中财政资金补助占比原则上不超过三分之一。我们将积极引导我市惠民型商业补充医疗保险承保公司参与暖心基金建设，更好承担社会责任，同时鼓励企业、定点医药机构、村集体等社会力量积极参与防贫共富工作。