东莞医保新办法出台！职工医保迎调整！明年1月1日实施

东莞街坊注意了！12月8日上午

东莞市政府新闻办联合市医疗保障局

召开新闻发布会

2024年1月1日

《东莞市医疗保障办法》将正式实施

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为进一步贯彻落实国家和省医疗保障待遇清单制度、建立健全东莞市医疗保障体系，2024年1月1日，《东莞市医疗保障办法》将正式实施。12月8日上午，东莞市政府新闻办联合市医疗保障局召开新闻发布会，介绍解读新修订的《东莞市医疗保障办法》。

《东莞市医疗保障办法》（下称“新《办法》”）以“调结构、稳费率、优待遇、保衔接”为原则，对医疗保障制度框架、参保缴费、待遇标准、政策衔接等进行了梳理。

在调结构方面，根据新《办法》，东莞居民医保制度框架不变，职工医保设置了单建统筹和统账结合两种参保模式，制度框架调整为三重保障，即基本险、补充医疗保险和医疗救助。

在稳费率方面，大部分人员缴费不变，全市总体企业缴费负担不增加，仅少部分参加住院补充的企业因为阶段性降费到期，缴费略有增加。

在优待遇方面，大病保险的起付金额降低至1.2万元（统账结合职工医保为6000元），年度最高支付限额增加。

截至2023年9月底，东莞市基本医保参保人数达663.01万人。此次改革将在坚持“尽力而为、量力而行”的基础上，进一步解决好广大参保群众医疗保障的“急难愁盼”。

险种平稳调整：

居民医保参保人不受影响

职工医保险种衔接分三种

险种衔接是此次改革的一大目标。对标省待遇清单关于三重保障的规定，改革后，东莞的职工医保制度结构包括基本险（含单建统筹职工医保和统账结合职工医保）、补充医疗保险（含大病保险和职工大额补助）和医疗救助。

按照参保人原来的险种类型，分三种情况进行衔接。

具体来看，原本只参加基本险的参保人，直接衔接到“单建统筹职工医保”，改革前后缴费基数、费率维持不变，总体费率依然为2.8%。据了解，此类企业占东莞市总参保企业的9成以上，意味着大部分企业及人员将实现平稳过渡。

二是原本参加了“基本险+住院补充险+个人账户”的参保人，衔接到“统账结合职工医保和职工大额补助”，总体缴费费率下降1.8个百分点。

三是原本参加“基本险+住院补充险”的参保人，衔接到“统账结合职工医保（不建个账）和职工大额补助”。由于原有住院补充险阶段性减负政策到期，恢复至政策费率，参保人实际缴费较改革前有所增加。当然了，在增加缴费金额的同时也在支付比例、住院起付线等方面进行待遇提升。

市医保局有关负责人表示，符合想要参加的险种参保条件的参保人，可以到经办机构对参保险种进行调整。

待遇保障优化：

大病保险起付标准降低

年度最高支付限额增加

调结构、稳费率之外，东莞还结合群众需求及基金运行情况，优化基本险及大病保险内涵及完善待遇支付政策，做好政策衔接。

一是简化住院支付费用段，支付比例分段从三段简化为两段，原高于16万元费用段医保支付比例提高了10个百分点；

二是适度提高基本医疗保险年度最高支付限额，形成动态调整机制，2024年度最高限额较2023年度上调28.98万元；

三是调整大病保险起付标准计算口径及支付比例，起付金额从2.4万元下调至1.2万元，支付比例提高10个百分点。另外，由于原有补充险部分待遇融入基本险保障，统账结合参保人基本险住院起付线、大病保险起付线有所下降，住院支付比例提高5个百分点，大病保险起付标准为6000元。

但需要提醒的是，新政策实施后，达到法定退休年龄，职工医保参保人需主动申报办理退休手续，具体办理时间是在达到法定退休年龄的当月25号前，前往经办机构即参保所在镇街分局办理退休手续。

新《办法》出台背景

落实国家和省的医保政策“规定动作”

东莞现行办法有效期届满

当前，我国已初步建立覆盖全民的基本医疗保险体系，在保障人民身心健康、提升生活质量等方面，发挥着越来越重要的作用，但由于缺乏体系化的待遇清单制度，政府医保的保障边界不明晰，不同地区、不同群体的制度及待遇差异依然存在，制度碎片化一定程度影响了政府医保的可持续、高质量发展。

2021年，国家医疗保障待遇清单制度出台，明确了政府医保的权责边界以及制度框架；2022年，广东省在国家的基础上出台了医疗保障待遇清单制度，确立了基本医保（含单建统筹职工医保、统账结合职工医保及居民医保）、补充医保（含大病保险）、医疗救助的三重医保制度。国家和省的待遇保障清单明确提出，各地在基本制度框架之外不得新设制度，同时授权各地在国家及省规定范围内制定本地医保政策。

着眼医疗保障事业新发展、新需求，对标国家与省待遇保障清单，东莞对现行的多层次医保制度进行调整。今年年底，东莞市现行的《东莞市社会医疗保险办法》有效期届满，为确保参保人医保权益不受影响，需要重新出台新的政策文件以适应和衔接国家和省的医保政策变化；与此同时，结合市经济社会发展以及人民群众对高质量、多元化的医保服务需求，医保政策需要不断完善与优化。

因此，在《东莞市社会医疗保险办法》基础上修订出台的《东莞市医疗保障办法》，既是贯彻落实上级政策要求和满足人民群众对高质量医保的需要，也是完善与市经济社会发展相适应的医疗保障体系的现实需要。

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来源 | 南方+

编辑 | 谭雅文